Insuffisance rénale chronique et l'hémodialysé - Complications cardio-vasculaires

Cardiomyopathie urémique de l'IRC   L’échocardiographie est l’examen de choix dans la détection et l’évaluation de ce type de cardiopathie. L’échocardiographie doit mesurer les épaisseurs des parois, la masse et les volumes ventriculaires gauches qui sont des facteurs prédictifs indépendants de mortalité dans cette population. Il s’agit le plus souvent d’une cardiomyopathie hypertrophique responsable tout d’abord d’une insuffisance cardiaque (IC) diastolique puis systolique (altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG]). Une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) (mas se VG indexée > 110 g/m2) apparaît précocement et s’aggrave progressivement. Cette HVG entraîne une fibrose myocardique responsable d’une diminution de la distensibilité et donc d’une élévation des pressions de remplissage.   On distingue deux types d’HVG : - l’HVG concentrique secondaire à une surcharge de pression, - l’HVG excentrique favorisée par la surcharge volémique (rétention hydrosodée, shunt artério-veineux, anémie).   L’incidence de la dysfonction systolique du ventricule gauche augmente avec l’âge, l’anémie, l’hypoprotidémie, l’hypertension artérielle et les épisodes d’ischémie myocardique, justifiant les échocardiographies systématiques avec un rythme annuel.   Valvulopathies de l'IRC   On retrouve des calcifications valvulaires aortiques et mitrales, probablement liées aux désordres du métabolisme phosphocalcique, à l’âge et à l’hémodialyse. Elles sont fréquentes avec une prévalence croissante en fonction de la durée de la dialyse. Les calcifications au niveau de la valve mitrale (calcification de l’anneau) peuvent entraîner une fuite mitrale ainsi que des éléments mobiles emboligènes, et au niveau des sigmoïdes aortiques, cela peut aller jusqu’au rétrécissement aortique valvaire. L’évolution du rétrécissement aortique chez le dialysé peut être parfois très rapide, justifiant une surveillance échographique rapprochée, tous les 6 mois, en présence de rétrécissements aortiques peu ou modérément serrés.   Épanchement péricardique   Il se rencontre essentiellement au stade évolué de l’IRC et il est généralement peu abondant.   Recherche de l'ischémie myocardique chez le dialysé   L’existence d’une coronaropathie est l’un des facteurs majeurs de mauvais pronostic après transplantation rénale, rendant nécessaire la recherche de l’ischémie myocardique avant de poser l’indication de la transplantation. La prévalence du diabète, de l’HTA, et de l’HVG chez les patients dialysés, est à l’origine d’une maladie coronaire souvent silencieuse et associée à des troubles de repolarisation non spécifiques sur l’électrocardiogramme de base rendant l’épreuve d’effort de réalisation difficile d’où l’intérêt de tests pharmacologiques (l’échocardiographie de stress). L’échocardiographie sous dobutamine a été étudiée comme test diagnostique chez le patient dialysé avec des valeurs diagnostiques (une sensibilité de 95 % et une spécificité de 86 %). Cet examen peut être utilisé à visée pronostique, chez les patients dialysés candidats à la transplantation rénale, avec une survie sans événement cardiaque à un an de 97 % en cas d’examen négatif. La limite majeure de l’examen est, comme dans la population générale, l’échogénicité des patients.   Points à retenir   Les complications cardio-vasculaires sont la principale cause de morbi-mortalité chez l’IRC. L’insuffisance cardiaque est très fréquente, d’abord de type diastolique, et plus tardivement de type systolique.  Cette insuffisance cardiaque est favorisée par l’HVG, l’ischémie myocardique, l’atteinte valvulaire dégénérative mitro-aortique.  L’évaluation cardio-vasculaire doit faire partie du bilan de toute IRC.