FAME II : faut-il faire une FFR à tous les coronariens ?

L’objectif   L’étude FAME II a évalué l’apport d’une stratégie de revascularisation coronaire dans l’angor stable reposant sur la mesure du flux coronaire résiduel (FFR), c’est-à-dire l’évaluation invasive du caractère ischémiant ou non d’une lésion coronaire. Dans cette étude ont été inclus des patients ayant des lésions coronaires significatives angiographiquement.   Tous ont eu une FFR et ceux dont la lésion était non ischémiante d’après la FFR n’ont pas été dilatés et ont été suivis dans un registre, sous traitement médical. Ceux dont la FFR montrait le caractère ischémiant de la lésion (FFR < 0,80) ont été randomisés pour avoir, soit un traitement médical optimal, soit le même traitement et une angioplastie coronaire.   L’intérêt de la FFR confirmé   Le critère primaire évalué était composé des décès totaux, des infarctus du myocarde et de la nécessité d’une revascularisation en urgence dans le cadre d’une hospitalisation non programmée pour symptômes ischémiques. L’étude a été arrêtée avant son terme en raison d’un bénéfice clinique net et précoce de la stratégie de revascularisation chez les patients ayant une FFR indiquant que la lésion est ischémiante. En effet, l’incidence des événements du critère primaire a été réduite des deux tiers chez les patients traités par angioplastie par rapport à ceux traités médicalement alors que la FFR avait montré que leurs lésions coronaires étaient ischémiantes. L’essentiel du bénéfice est dû à une réduction des revascularisations en urgence dans le cadre d’une hospitalisation non programmée, sans différence entre les groupes en termes de mortalité totale et d’infarctus du myocarde. De plus, l’incidence des évènements du critère primaire a été équivalente chez les patients ayant eu une revascularisation par angioplastie et chez ceux inclus dans le registre (parce que la FFR avait montré que leurs lésions coronaires n’étaient pas ischémiantes).   FAME II : un nouveau souffle pour l’angioplastie   Cette étude, une des plus importantes présentées dans ce congrès, apporte des réponses pour la pratique : FAME II montre que la sélection des patients sur un critère fonctionnel (FFR) et non plus anatomique permet de sélectionner une population de patients susceptibles de tirer un bénéfice clinique de l’angioplastie. En l’absence d’ischémie (FFR > 0,80), le traitement médical seul est associé à un bon pronostic. Une angioplastie n’est pas nécessaire. Les caractéristiques des patients de l’étude FAME II sont très différentes de celles de l’étude COURAGE qui n’avait pas montré de bénéfice clinique de l’angioplastie par rapport au traitement médical optimal dans la prise en charge de l’angor stable. Cependant, le taux de patients inclus dans COURAGE ayant une ischémie myocardique avérée était relativement faible et les patients étaient sélectionnés sur un critère angiographique seul.