ACCOMPLISH : un bénéfice qui n'est pas toujours lié au seul « effet pression »

Pour la première fois, dans une étude du traitement de l’hypertension, il a été imposé que tous les sujets inclus soient traités par une association d’antihypertenseurs, et que les traitements de l’étude soient administrés sous la forme d’une association fixe. L’étude a inclus 11 508 hypertendus qui étaient déjà traités pour une hypertension (97 % d’entre eux) et dont 74 % recevaient déjà au moins deux antihypertenseurs. Ces hypertendus devaient être âgés > 55 ans et présenter l’atteinte clinique d’un organe cible ou un diabète.   Arrêt prématuré L’étude a dû être stoppée prématurément en raison d’une nette différence dans la survenue des complications dans l’un des deux bras. L’objectif de l’étude ACCOMPLISH a été d’obtenir le contrôle tensionnel des hypertendus, la limite étant une PAS/PAD < 140/90 mmHg ou de 130/80 mmHg pour les diabétiques ou les insuffisants rénaux. Les traitements antihypertenseurs prescrits étaient, selon le groupe : soit la combinaison fixe amlodipine/bénazépril 5/20 mg, soit la combinaison fixe bénazépril/hydrochlorothiazide 20/12,5 mg puis ont été titré de manière forcée à 5/40 mg et 40/12,5 mg puis en titration libre. Au cours du premier trimestre de suivi, les doses d’amlodipine ou d’HCTZ étaient, si nécessaire, doublées puis un bêtabloquant et la clonidine pouvaient être ajoutés à la combinaison fixe. L’étude, prévue pour durer 5 années, a été stoppée après un suivi moyen de 39 mois car une différence dans la prévention des complications (décès CV, IDM fatals ou non, AVC fatals ou non, hospitalisation pour angor instable, revascularisation coronaire) a été observée. Une diminution de 20 % des complications dans le groupe des patients traités par la combinaison fixe contenant l’amlodipine est mise en évidence par comparaison au groupe de patients traités par la combinaison fixe contenant de l’HCTZ. Le bénéfice reste comparable si le critère de jugement exclut les revascularisations, un événement CV dont le caractère est très dépendant de la pratique médicale de chaque investigateur. Après ACCOMPLISH, il faudra affiner les recommandations L’analyse des résultats de l’étude ACCOMPLISH conduit à faire les observations suivantes : • Comme la baisse tensionnelle et le pourcentage de sujets contrôlés ont été presque identiques dans les deux groupes (différence de moins de 1 mmHg pour la PAS à la fin de l’étude), le bénéfice montré sur la prévention des complications n’est pas simplement attribuable à un effet « pression artérielle ». • Alors qu’à l’inclusion 37,5 % des sujets avaient une PA < 140/90 mmHg, les stratégies thérapeutiques utilisées dans l’essai ont conduit à obtenir une PA < 140/90 chez 80 % des patients, ce qui constitue un des meilleurs résultats jamais obtenus dans un essai concernant le traitement de l’HTA. Pour obtenir ce résultat, une combinaison fixe a été suffisante chez 50 % des sujets mais une tri- ou une quadrithérapie s’est imposée chez les autres patients. • Le profil clinique des patients inclus est caractérisé par l’obésité (50 % des cas), le diabète (60 % des sujets) dans un contexte de prévention primaire (24 % d’antécédents d’IDM et 13 % d’antécédents d’AVC), chez des sujets dont 60 % était âgé < 70 ans. • Le nombre absolu d’événements CV (1 176) conduit à calculer que l’incidence de survenue d’une première complication CV est de 10,2 % sur une durée de 39 mois. Cette incidence est une des plus basses parmi les essais CV récents, réalisés chez les hypertendus. Cette faible incidence pourrait être la conséquence du très bon contrôle tensionnel obtenu et de l’effet préventif apporté par les traitements associés prescrits chez ces patients, en particulier la prescription d’une statine qui était effective chez 67 % des sujets inclus. • Les résultats communiqués jusqu’à présent par les investigateurs de l’étude n’ont pas comporté d’informations sur les effets indésirables associés au cours du suivi. La seule information concerne le pourcentage d’arrêt des médicaments à dose fixe qui a été de 20 % pour l’association avec HCTZ et de 17,5 % pour l’association avec l’amlodipine. Ces pourcentages restent bas par comparaison à ceux notés dans d’autres essais thérapeutiques comparables. Le rapport efficacité/tolérance favorable des combinaisons fixes d’antihypertenseurs est donc retrouvé dans l’étude ACCOMPLISH.   En conclusion Afin de prévenir les complications CV chez l’hypertendu, il a été démontré qu’il est plus favorable d’associer à un bloqueur du système rénine-angiotensine de l’amlodipine plutôt que de l’HCTZ, ce qui constitue une information thérapeutique importante. La règle pharmacologique privilégiant l’association à un bloqueur du système rénine-angiotensine d’un diurétique thiazidique ne devrait plus être systématiquement appliquée après la publication de l’étude ACCOMPLISH. Chez l’hypertendu ayant un profil clinique métabolique, les preuves apportées par ACCOMPLISH du bénéfice de l’association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine à un antagoniste calcique devraient conduire à affiner les recommandations thérapeutiques pour la prise en charge des hypertendus.