Actualité subjective de la cardiologie

Absence de bénéfice d’une association clopidogel + aspirine vs clopidogrel seul après un AIT ou un AVC L’étude CAPRIE avait montré un certain bénéfice du clopidogrel versus l’aspirine seule chez les patients « vasculaires ». En fonction du type de patients inclus, le bénéfice était différent. Par exemple les patients randomisés après un AIT ou un AVC n’avaient pas bénéficié du clopidogrel, alors que ceux qui avaient un antécédent d’AIT ou d’AVC, mais qui avaient été randomisés après un autre événement, en tiraient bénéfice. Cette étude MATCH (Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High risk patients) a testé, chez 7 600 patients « à haut risque » et ayant présenté dans les 3 mois un AIT ou un AVC ischémique, l’association aspirine (75 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j) comparativement au clopidogrel seul. Ces patients étaient étiquetés à haut risque parce qu’en sus de l’accident vasculaire « qualifiant » qui datait de moins de 3 mois, ils devaient présenter au moins un facteur de risque aggravant (antécédent d’AVC ou d’IdM/angor/diabète/AOMI). Le résultat est simple : après un suivi de 18 mois, il n’y a aucun bénéfice de l’association. En revanche, on constate un doublement des saignements menaçants le pronostic vital (2,6 vs 1,3 %). Cette étude ne remet pas en cause les résultats obtenus chez les coronariens (CURE, CREDO), mais elle rappelle qu’il est indispensable de respecter strictement les indications et qu’il est hasardeux, en médecine, « d’extrapoler ».   Viagra® améliore les capacités d'effort... en haute altitude Il faut saluer cette étude randomisée pour laquelle 14 montagnards de haut niveau sont « montés » à 5 400 m pour y pratiquer des tests d’efforts, sans et après sildénafil (50 mg/j). La saturation en O2 était de 72 % au repos et est passée à 60 % au pic de l’effort sans Viagra® alors qu’elle n’a chuté qu’à 68 % avec le vasodilatateur. La PAP systolique est passée de 25 à 43 mmHg sans Viagra® à seulement 36 mmHg avec Viagra®. Finalement, et en résumé, le sildénafil améliore la capacité d’exercice à l’effort (172 W vs 130 W) de montagnards déjà rompus à l’effort.     De bons résultats de la thérapie cellulaire après un IDM Il y a à peine quelques semaines, la thérapie génique par injection intracoronaire de cellules souches après un infarctus du myocarde, avait été mise à mal après la publication d’un papier dans la même célèbre revue par une équipe coréenne (Kang HJ et al. Lancet 2004 ; 363 : 751-56). En effet, la survenue de resténoses coronaires sur les sites angioplastiés avait refroidi l’ambiance générale. Cette nouvelle étude est beaucoup plus optimiste. Elle montre, 6 mois après un IdM ST +, une amélioration de la fonction ventriculaire gauche lorsqu’est ajoutée une injection intracoronaire de cellules médullaires autologues au traitement conventionnel comprenant une angioplastie de l’artère coronaire coupable. L’augmentation de la FE passe alors de + 0,7 % chez les témoins à + 6,7 % chez les patients traités par thérapie cellulaire. Le point très positif est que ce bénéfice n’est pas (dans cette étude comprenant 2 x 30 patients) contrebalançé par une augmentation des resténoses intracoronaires.    Le bénéfice des statines chez les patients artéritiques se ferait surtout lorsqu'il existe un syndrome inflammatoire Cette étude (non randomisée), qui a inclus 515 artéritiques âgés de 70 ans suivis pendant près de 2 ans, montre que le bénéfice d’une statine (laissée au choix du prescripteur) sur la survenue d’événements graves n’est significatif que lorsque les marqueurs de l’inflammation (CRP/fibrinogène/sérum amyloïde/sérum albumine) sont préalablement « allumés ». On obtient alors une réduction du risque relatif de décès de près de 50 % (p = 0,022), alors que, lorsqu’il n’existe pas de syndrome inflammatoire, le bénéfice n’est plus significatif. Globalement, ces patients artéritiques avec marqueurs de l’inflammation représentent 1 patient sur 2.     Un raisonnement bayesien de l'indication des stents coatés Les stents coatés se compliquent moins souvent de resténose que les stents nus, mais le rapport bénéfice/sécurité/coût a été mal évalué. Ces auteurs ont poolé les résultats de la littérature pour une métaanalyse de tous les essais randomisés, comparant stents nus et stents coatés. L’objectif premier était la survenue d’événements cardiaques (décès/IdM/revascularisation de l’artère traitée) et la resténose angiographique. Onze essais incluant 5 103 patients et qui répondaient aux critères de qualité requis (en particulier, il fallait un suivi de 6 à 12 mois) ont été sélectionnés. La comparaison des deux types de stents ne montre aucune différence sur le critère mortalité, ni aucune différence sur la survenue d’IdM. Le taux des événements cardio-vasculaires majeurs a été de 7,8 vs 16,4 % en faveur des stents coatés (RR 0,42 [0,32-0,53]) et le taux de resténoses de 8,9 vs 29,3 % (RR 0,18 [0,06-0,40]). En fait, cette différence est à moduler en fonction du type de stent coaté : 6,8 vs 21 % pour le sirolimus (différence très significative) ; 8,7 vs 16,7 % pour le paclitaxel (différence très significative) ; 7,7 vs 9,5 % (à la limite de la significativité) pour le paclitaxel non polymérisé. Point capital : il n’a pas été noté d’augmentation des resténoses sur « effet de bord » ni de thrombose de stents. Cette métaanalyse confirme l’avantage de certains stents coatés sur... le taux de resténoses angiographiques (critère dont la pertinence clinique est discutée), sur la nécessité de revascularisation de l’artère traitée, mais elle rappelle aussi l’absence de bénéfice sur la mortalité et sur la survenue d’IdM postangioplastie.       Quel est le taux de récidives des thromboses veineuses profondes idiopathiques des membres supérieurs ? Le risque de récidive d’une TVP des membres inférieurs se situe aux alentours de 5 % par an. Que répondre à votre patient qui aurait présenté une TVP du membre supérieur sans cause évidente et qui vous demanderait : « Est-ce que ça peut se reproduire ? » ? Sur une série de 115 TVP du membre supérieur, survenues en l’absence de cathéter veineux ou de contexte de cancer et traitées par AVK pendant 6 mois, cette équipe italienne a retrouvé, grâce à un suivi moyen de 5 ans, un taux de récidives annuel de 1,6 % lorsqu’il n’existe pas de thrombophilie et de 4,4 % en cas de de thrombophilie. D’après les auteurs eux-mêmes, cette différence n’est pas suffisamment importante pour légitimer une prolongation du traitement AVK... ; donc la justification de la recherche d’une thrombophilie tombe à l’eau. Rappelons que, dans les consensus sur la prise en charge des TVP/EP, il n’est pas conseillé de demander un bilan de thrombophilie (sauf les déficits en antithrombine, en protéines S et C dans certaines conditions)... puisque la découverte d’une telle anomalie ne fera pas modifier le traitement. Gardons toujours à l’esprit la nécessaire distinction entre les bilans faits dans le cadre de protocoles de recherche clinique et les pratiques validées.     Syndrome douloureux thoracique avec D-dimères très positifs : pensez aussi à la dissection aortique aiguë L’intérêt usuel essentiel des D-dimères est d’exclure (avec une excellente fiabilité) une embolie pulmonaire lorsqu’ils sont négatifs. L’inverse n’est pas vrai. Un taux de D-dimères très positif n’est pas un argument en faveur d’une EP (ce dernier message ne passe pas toujours très bien dans la pratique). Ce travail montre que les D-dimères sont aussi souvent positifs, et avec des valeurs supérieures, dans la dissection aortique aiguë que dans l’EP. Dans 16 dissections aiguës aortiques (6 types A et 10 types B), la valeur moyenne des D-dimères était supérieure à celle obtenue dans 16 EP : 2 238 ± 1 700 µg/l vs 1 531 ± 837 µg/l.   Faut-il ou non thrombolyser les embolies pulmonaires ? Il peut ne pas paraître évident pour le praticien que le bénéfice de la thrombolyse n’ait pas encore été démontré. En fait, très peu d’études ont porté sur ce thème. Lorsqu’on effectue une métaanalyse de ces études — ce qu’a fait cette équipe...— on retrouve, heureusement, des choses que l’on savait. La thrombolyse de l’EP n’apporte pas de bénéfice lorsqu’il s’agit de thrombolyser n’importe quelle EP (ce qu’avaient fait les premières études sur la thrombolyse dans les années 70). En revanche, plus le patient est grave et plus on s’oriente vers un possible bénéfice, mais qui n’est toujours pas démontré. Le bénéfice optimal ayant été argumenté chez des malades en choc cardiogénique sur une série de... 8 patients, au total, il vaut mieux y réfléchir à 3 fois avant de décider une thrombolyse, ne pas se laisser convaincre par des signes paracliniques (troponine/BNP/dilatation du cœur droit) qui, s’ils ont une valeur pronostique reconnue, ne sont pas des indicateurs du bénéfice de la thrombolyse. Le plus simple est... de prendre la tension artérielle des patients. Tant que celle-ci n’est pas effondrée, l’héparine seule risque fort de suffire.   Les médicaments bradycardisants démasquent, mais ne créent que rarement un BAV de haut degré La découverte d’une cause iatrogène, prise de bêtabloquants ou de calcium-bloqueurs bradycardisants, devant la mise en évidence d’un BAV de haut degré, doit-elle autoriser un optimisme total quant à la régression du trouble conductif ? Cette équipe israëlienne a suivi 92 patients ayant présenté un BAV, chez lesquels la prise d’un bêtabloquant, de vérapamil ou de diltiazem pouvait être incriminée. L’arrêt du médicament incriminé ne permet une disparition du trouble conductif que dans 41 % des cas. Qui plus est, parmi ceux chez lesquels le BAV est a priori régressif, une récidive du trouble conductif survient dans 56 % des cas à 3 semaines. Au total, seuls 15 % des BAV sont régressifs après arrêt du médicament.     Chaussettes de contention pour la prévention de la maladie post-thrombotique veineuse Une belle étude, publiée en 1997, avait montré que la contention portée pendant 2 ans après une TVP réduit le risque de syndrome postphlébitique. Dans cette étude, Prandoni et al ont testé l’efficacité de chaussettes de contention portées pendant 2 ans (autant que faire se pouvait) après une TVP proximale symptomatique chez 180 sujets. Un syndrome postphlébitique est survenu chez 40 % des sujets qui ne portaient pas la contention vs 21 % chez ceux qui la portaient. Notons des résultats contradictoires dans la littérature sur l’incidence des syndromes postphlébitiques. Il semble que lorsque la TVP est asymptomatique l’incidence de cette complication soit moindre. En revanche, tout le monde s’accorde à dire que la récidive ipsilatérale majore grandement le risque de syndrome postphlébitique.     Application pratique de l'étude RALES : une catastrophe ? En août est paru dans le New England Journal of Medicine un article mesurant les conséquences de l’étude RALES sur les prescriptions des épargneurs de potassium dans l’insuffisance cardiaque. Ces conséquences semblent effarantes puisque, par le recueil des données informatiques de leur système de santé, les auteurs montrent que si la promulgation de RALES a augmenté les prescriptions de spironolactone d’un facteur 4, les effets sur le terrain n’ont pas été ceux attendus. Dans la même période, on constate effectivement une augmentation des taux d’hospitalisations pour hyperkaliémie par 5... et une mortalité par insuffisance cardiaque multipliée par 6 à 7. Faisons d’abord remarquer que le recueil des données obtenues par des banques de données informatiques a ses limites. Mais surtout, faut-il jeter le bébé avec l’eau du bain ? Notre avis est que, lorsque les critères qui sont requis dans les études sont respectés, il n’y a aucune raison de ne pas attendre les mêmes bénéfices dans la pratique que dans lesdites études. Les problèmes surviennent lorsqu’on veut extrapoler les résultats à des patients chez qui le bénéfice n’a pas été étudié, ou bien encore lorsque la surveillance mise en œuvre dans l’étude publiée n’est pas respectée. Combien de praticiens qui prescrivent de la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque savent quelle est la valeur seuil de créatinine qui était autorisée dans RALES ? Combien savent avec quelle fréquence étaient surveillés la fonction rénale et le potassium ? Le message de la nécessaire surveillance est probablement moins bien passé que celui de la prescription du médicament. Le problème a été le même avec les HBPM qui ont entraîné des catastrophes, essentiellement en raison d’indications non validées. Cela a légitimé la « mise sous surveillance des prescriptions » pendant un temps par l’AFFSAPS et une sollicitation des rappels des bonnes indications par les laboratoires « d’HBPM ». Le problème est le même avec les AVK — dont le « management » est loin d’être parfait en France — les anti-GPIIb/IIIa, les stents « coatés »… et la liste n’est pas exhaustive. Donnez un très bon outil à un bon ouvrier, il en fera un bon usage ; donnez le même bon outil à un ouvrier un peu moins habile ou consciencieux, il risque d’y laisser un bras.   Stents ou chirurgie aortique conventionnelle pour les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) Cette étude, menée essentiellement par des Britanniques, a comparé sur une grande échelle la chirurgie conventionnelle à l’endoprothèse aortique chez des patients âgés de plus de 60 ans présentant un AAA sans critère de rupture de plus de 55 mm de diamètre. Plus de 1 000 patients ont été randomisés de 1999 à 2003. Ce premier rapport de l’étude apporte un renseignement essentiel. La mortalité à 30 jours de la réparation chirurgicale est tout simplement divisée par 3 grâce aux endoprothèses. Elle passe de 4,6 % avec la chirurgie conventionnelle à 1,6 % avec le stenting. Il faut noter une plus grande nécessité de reprise de geste avec l’endoprothèse, mais à l’évidence, l’indication des endoprothèses devrait s’élargir, d’autant que la technique devrait se simplifier, limitant les abords chirurgicaux qui restent nécessaires.