ADVANCE : une évolution dans la prise en charge du diabète de type 2 ?

Pourquoi ADVANCE ? L’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease : preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation), qui a démarré en 1999 et dont les résultats du bras « pression » seront présentés début septembre 2007 à l’ESC à Vienne, est le plus grand essai de morbi-mortalité dans le diabète de type 2. L’objectif d’ADVANCE, qui porte sur un nombre considérable de patients (11 140), est d’étudier les bénéfices de la diminution de la pression artérielle (PA) et d’un contrôle intensif de la glycémie chez les patients diabétiques de type 2. Les grandes études (HOT, UKPDS, SYSTEUR…) nous ont déjà appris que la réduction de la PA diminuait de façon significative les complications macro- et microvasculaires du diabète et que la seule baisse de la systolique réduisait les complications rénales. Mais qu’en est-il de ce bénéfice chez les diabétiques traités selon les pratiques médicales actuelles et faut-il abaisser la PA même chez les diabétiques non hypertendus ? Quant au contrôle de la glycémie, il permet une diminution des complications microvasculaires.   Le protocole d’ADVANCE   Bras pression artérielle • Étude en double aveugle avec une plurithérapie perindopril/indapamide versus placebo en plus de tous les traitements (antihypertenseurs) à visée cardiovasculaire actuellement recommandés : - Prétérax® ou placebo pendant 3 mois ; - Biprétérax® ou placebo pendant le reste de l’étude. Pas d’objectif tensionnel.   Bras glycémie • Étude en ouvert avec un contrôle intensif de la glycémie par gliclazide LM (Diamicron®) versus une stratégie de contrôle standard de la glycémie. Objectif (contrôle intensif) : HbA1c < 6,5 %   Les critères d’inclusion Ont été inclus des patients diabétiques de type 2 > 55 ans hypertendus ou non avec au moins un autre facteur de risque : - âge ≥ 65 ans, - antécédent d’événement macro- et/ou microvasculaire majeur, - ancienneté du diabète > 10 ans, - autre facteur majeur de risque vasculaire.   Les caractéristiques des patients à l’inclusion Âge moyen : 66 ans Homme : 57 % Âge moyen au premier diagnostic : 58 ans PA à l’inclusion : 145/81 mmHg HbA1c à l’inclusion : 7,5 %.   Qu’attendre de l’étude ADVANCE ? ADVANCE devrait répondre à 5 questions essentielles. Les bénéfices d’une baisse de la PA s’étendent-ils aux diabétiques non hypertendus ? Les bénéfices d’une baisse de la PA par la plurithérapie perindopril/indapamide s’étendent-ils aux diabétiques déjà traités par un inhibiteur du SRA ? Un contrôle intensif de la glycémie par une stratégie à base de gliclazide diminue-t-il les événements macrovasculaires ? Un contrôle plus intensif de la glycémie ciblant une HbA1c < 6,5 % réduit-il encore plus les événements microvasculaires ? Les effets d’une diminution de la PA et d’un contrôle plus strict de la glycémie sont-ils additifs ou synergiques ? Des résultats de cette étude dépendra une évolution dans notre stratégie de prise en charge du diabète de type 2.   Pourquoi Prétérax® ? Les patients ont reçu une stratégie par Prétérax® ou un placebo, en plus des traitements à visée cardiovasculaire habituels incluant les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRA) et les statines. Le choix de Prétérax® par le « George Institute for International Health », organisme indépendant coordinateur de l’essai ADVANCE, a été guidé par les propriétés vasculaires étendues de cette plurithérapie, démontrées tant au niveau des gros troncs artériels que de la microcirculation, ce qui lui confère une plus grande efficacité sur la systolique et une amélioration de la perfusion des organes essentiels. Ce choix repose sur les recommandations du JNC7 et de l’ESH/ESC, ainsi que sur les résultats des études STRATHE et PREMIER.   Optimisme Au terme de la période de « run-in », les experts avaient conclu que la plurithérapie fixe Per/Ind 2/0,625 mg (Prétérax®) était bien tolérée chez les patients diabétiques de type 2, quels que soient les autres traitements, en particulier antihypertenseurs, coprescrits, et que cette association était efficace pour diminuer la PA systolique et diastolique, que les patients reçoivent ou non d’autres antihypertenseurs. La présentation du bras pression de l’étude ADVANCE devrait nous apporter, à l’ESC, une nouvelle vision de la prise en charge du diabète de type 2.   En pratique   ADVANCE a été conçue pour tester les principales hypothèses selon lesquelles un meilleur contrôle de la PA, grâce à la plurithérapie perindopril/indapamide, et un meilleur contrôle de la glycémie, à l’aide d’un schéma thérapeutique intensif à base de gliclazide LM, permettraient une plus grande réduction du risque de complications macro- et microvasculaires. L’étude va également chercher à savoir si un contrôle plus strict de la glycémie permettra de diminuer le risque d’atteintes macrovasculaires et si un contrôle encore plus intensif de la glycémie, avec pour objectif une HbA1c ≤ 6,5 %, peut réduire de façon encore plus importante le risque d’atteintes microvasculaires. Enfin, cette étude examinera les éventuels effets additifs sur la réduction du risque d’un contrôle plus intensif de la glycémie associé à un meilleur contrôle de la PA.