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Médicaments antiangineux En monothérapie, les différentes classes thérapeutiques se sont montrées équivalentes sur la fréquence de l’angor et sur l’amélioration du seuil ischémique à l’effort. Telle est la conclusion de nombreuses petites études menées avec les dérivés nitrés, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, l’activateur des canaux potassiques (nicorandil) et la trimétazidine (seul antiangineux n’ayant pas d’action hémodynamique). Les bêtabloquants sont habituellement prescrits en première intention, mais leur effet bénéfique sur la mortalité reste à démontrer. Cette recommandation est une extrapolation de l’effet positif admis des bêtabloquants dans le post-infarctus. En fait, il n’existe aucune étude de mortalité ayant évalué un anti-angineux en monothérapie vs placebo. L’association d’antiangineux est habituellement réservée aux échecs de la monothérapie. La seule grande étude de morbi-mortalité a évalué le nicorandil en sus d’un autre antiangineux (bêtabloquant ou inhibiteur calcique). Dans l’étude IONA (Lancet 2002 ; 359 : 1269-75), menée chez 5 126 coronariens stables, le nicorandil a diminué, avec un suivi de 1,6 an, de 17 % le risque de décès d’origine coronaire, infarctus ou hospitalisation en urgence pour douleur thoracique (p = 0,014), de 21 % le risque d’un accident coronaire aigu (p = 0,028) et de 21 % (NS) le risque de décès d’origine coronaire ou infarctus du myocarde.   Prophylaxie des accidents ischémiques aigus Elle repose sur 3 classes médicamenteuses qui devraient faire partie intégrante de l’ordonnance de tout coronarien. L’aspirine diminue la morbi-mortalité cardio-vasculaire. C’est ce qu’ont montré l’étude SAPAT (Lancet 1992 ; 340 : 1421-5) et la métaanalyse de l’ATT (BMJ 2002 ; 324 : 71-86) qui a porté sur 7 essais regroupant 2 920 patients. Avec un suivi de 27 mois, l’aspirine 75-150 mg/j diminue significativement de 33 % le risque de décès cardio-vasculaire, infarctus du myocarde ou AVC. Les statines diminuent la morbi-mortalité coronaire. - Bien qu’il n’y ait pas d’étude dédiée spécifiquement à l’angor stable, il est reconnu que les statines diminuent la morbi-mortalité en prévention primaire et la mortalité totale en prévention secondaire. - La prescription d’une statine devrait être systématique quel que soit le taux initial de cholestérol et doit viser le maintien du LDL-C au-dessous de 1 g/l. Les IEC diminuent la morbi-mortalité du coronarien, même en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche. Cet effet bénéfique en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche, déjà retrouvé dans le postinfarctus (étude HOPE), a été confirmé dans l’étude EUROPA (Lancet 2003 ; 362 : 782-8) menée chez 13 655 coronariens ayant ou non un antécédent d’infarctus. Pour un suivi de 4,2 ans, le perindopril a diminué de 20 % (p = 0,0003) le risque de décès cardio-vasculaire, infarctus ou arrêt cardiaque réanimé, et avait tendance à réduire la mortalité totale de 11 %. Ce résultat positif a été retrouvé dans tous les sous-groupes de patients, y compris en l’absence d’antécédent d’infarctus du myocarde. Revascularisation myocardique La revascularisation est justifiée dans l’angor réfractaire et améliore le pronostic dans certaines indications. Des études anciennes et la méta-analyse de Yusuf (Lancet 1994 ; 344 : 563-70) ont montré que le pontage (essentiellement veineux) améliore le pronostic par rapport au seul traitement médicamenteux en cas d’ECG d’effort positif avec critères de gravité, sténose du tronc commun de la coronaire gauche, atteinte pluritronculaire comprenant une lésion de l’interventriculaire antérieure proximale ou associée à une dysfonction ventriculaire gauche. L’angioplastie coronaire améliore l’angor et la tolérance à l’effort, mais son intérêt pour prévenir la survenue d’un infarctus et diminuer la mortalité n’est pas démontré dans les atteintes mono- ou bitronculaires sans lésion de l’interventriculaire antérieure proximale et sans dysfonction ventriculaire gauche. Telle est la conclusion des études ACME, MASS, RITA 2, AVERT et de la métaanalyse de Bucher (BMJ 2000 ; 321 : 73-7). Chez les pluritronculaires, l’angioplastie et la chirurgie ont globalement le même effet sur le risque de décès ou d’infarctus, mais l’angioplastie est moins efficace pour supprimer l’angor. C’est ce qu’ont montré 6 études déjà anciennes (RITA, CABI, EAST, CABRI, BARI, ERACI) et la méta-analyse de Pocock (Lancet 1995 ; 346 : 1184-9), ainsi que 2 études plus récentes, ARTS (N Engl J Med 2001 ; 344 : 1117-24) et SOS (Lancet 2002 ; 360 : 965-70). Chez le pluritronculaire diabétique, la chirurgie améliore le pronostic par rapport à l’angioplastie. C’est ce que suggèrent l’étude BARI (N Engl J Med 1996 ; 335 : 217-25) et la métaanalyse de Hoffman (J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 1293-304). En fait, les progrès en matière d’angioplastie (stent actif notamment), de chirurgie, mais aussi de traitement médicamenteux, devraient conduire à réévaluer toutes ces données.