Des traitements non médicamenteux en évaluation

Grands essais   ACCORD R.H. Grimm (États-Unis) a rapporté les effets d’un contrôle tensionnel intensif sur les événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques de type 2 inclus dans l’étude ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risks in Diabetes Blood Pressure trial). L’objectif était de tester la cible de PAS < 120 mmHg pour réduire la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs chez des diabétiques de type 2 ayant une atteinte cardiovasculaire patente ou des facteurs de risques cardiovasculaires associés. Au total, 4 733 sujets diabétiques d’une durée de 10 ans, âgés de 40 à 88 ans, dont 34 % avaient une maladie cardiovasculaire préexistante et une pression systolique moyenne (PAS) de 139 mmHg, ont été randomisés à une stratégie de traitement intensive (objectif : PAS < 120 mmHg) ou à une stratégie de traitement standard (objectif : PAS < 140 mmHg). Le critère principal d’évaluation était la survenue d’un infarctus du myocarde (IDM) non mortel, d’un accident vasculaire cérébral (AVC) non mortel ou d’un décès cardiovasculaire pendant 4 à 8 ans de traitement. À 1 an les PAS étaient de 119,3 mmHg et 133,5 mmHg dans les groupes traitement intensif et standard, respectivement. Le critère primaire d’évaluation a été observé chez 208 patients du groupe traitement intensif et 237 patients du groupe standard (hazard ratio (HR) = 0,88, IC : 0,73-1,06 ; p = 0,20). L’incidence des AVC (critère secondaire d’évaluation) a été réduite dans le groupe de traitement intensif (n = 36) par rapport au groupe traitement standard (n = 62). Des effets secondaires graves attribués au traitement antihypertenseur sont survenus chez 3,3 % des patients du groupe traitement intensif, contre 1,3 % des 237 patients du groupe standard (p< 0,0001). Abaisser la PAS en dessous de 120 mmHg comparativement à une cible < 140 mmHg ne diminue pas significativement un critère composite associant plusieurs événements cardiovasculaires majeurs chez des sujets diabétiques à haut risque. Malgré une augmentation du risque d’effets secondaires, les résultats concernant les AVC suggèrent qu’un bénéfice supplémentaire pourrait être obtenu en se fixant un seuil < 120 mmHg. SYSTEUR J. Staessen a rapporté les données de morbi-mortalité chez les patients traités par une combinaison de traitements antihypertenseurs comparativement à une monothérapie au cours de l’essai SYSTEUR. Cette étude a évalué l’efficacité d’un traitement a la base de nitrendipine 10-40 mg/j avec la possible association à l’énalapril 5 à 20 mg/j versus un placebo chez des patients ayant une HTA systolique isolée, âgés de > 60 ans, avec une PA à l’entrée de 160- 219/< 95 mmHg. Le traitement antihypertenseur était instauré immédiatement après la randomisation pour ceux randomisés dans le groupe actif, mais seulement après la fin de l’essai dans le groupe contrôle. Le suivi médian a été de 2 ans. Pendant la phase en double insu, l’ajout d’énalapril à la nitrendipine (n = 515) comparé au placebo a réduit la PA en plus de 9,5 mmHg et diminué la survenue des événements cardiovasculaires de 51 %, d’insuffisance cardiaque de 66 %, d’AVC de 51 % et d’événements cardiaques purs de 44 %. Comparée à la monothérapie par nitrendipine, la bithérapie a réduit la PAS de 3 mmHg et la mortalité totale de 32 %, ainsi que les événements cardiovasculaires de 23 %, et les AVC de 42 %. En accord avec une réduction plus importante des PA, ces résultats suggèrent que la combinaison des traitements nitrendipine/énalapril améliore le pronostic cardiovasculaire au-delà du traitement par nitrendipine en monothérapie. CASE-J K. Nakao (Kyoto, Japon) a rapporté les résultats à long terme de l’essai CASE-J chez des patients suivis 3 ans de plus audelà du suivi initial. L’essai CASE-J a comparé le candesartan à l’amlodipine chez des patients hypertendus japonais. Cet essai n’a pas montré de différence significative entre les deux traitements en termes de réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire. En revanche, le candesartan a diminué la survenue de nouveaux cas de diabète davantage que l’amlodipine, après un suivi de 3,2 ans. Sur les 4 728 patients hypertendus à haut risque initialement inclus dans l’essai CASE-J, 2 232 ont accepté d’être suivis 3 ans de plus. Les caractéristiques de cette population sont similaires à celles de la population initiale. Les deux médicaments réduisent la PA artérielle de façon similaire après 3 ans de suivi supplémentaires. L’incidence des événements cardiovasculaires est faible, de 15,5/1 000 patients/année dans le groupe candesartan, et de 16,3/1 000 patients/année dans le groupe amlodipine (p = 0,65). L’incidence des nouveaux cas de diabète est réduite dans le groupe candesartan à 9,5/1 000 patients/année, comparée au groupe amlodipine à 13,3/1 000 patients/année (p à la limite de la significativité statistique). Cette étude a montré la même efficacité des deux médicaments sur les événements cardiovasculaires, maintenus au-delà de la période initiale de l’essai chez des patients hypertendus à haut risque. ROADMAP H. Haller (Hanovre, Allemagne) a évalué les facteurs prédictifs de la bonne réponse à l’olmésartan dans l’essai ROADMAP. La microalbuminurie est un signe précoce de néphropathie diabétique et d’augmentation du risque cardiovasculaire. L’objectif de cet essai était de rechercher si un traitement par olmésartan chez des patients diabétiques ayant une excrétion urinaire d’albumine normale retarde l’apparition d’une microalbuminurie ; 4 447 patients diabétique de type 1 et 2, ayant un facteur de risque cardiovasculaire additionnel, ont reçu de façon aléatoire 40 mg d’olmésartan ou un placebo pour une durée de 3,2 ans en moyenne. L’objectif tensionnel dans les deux groupes était d’abaisser la PA en dessous de 130/80 mmHg, en utilisant toutes classes médicamenteuses nécessaires, sauf les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II). Pendant la période en double insu, 8,2 % des patients du groupe olmésartan et 8 % du groupe placebo ont développé une microalbuminurie (p = 0,01). Les facteurs prédictifs de la bonne réponse à l’olmésartan étaient une PAS de base > 135 mmHg, un DFG < 83 ml/min ou une excrétion urinaire d’albumine > 4 mg/g de creatinine.   Traitements médicamenteux   Le self-management tensionnel est possible et efficace RJ. McManus (Royaume-Uni) a rapporté les résultats de l’étude TASMINH 2, dont l’objectif était d’évaluer le rôle du self-management de la PA chez les patients ayant une HTA mal contrôlée. Cet essai a inclus 480 patients ayant une PA mal contrôlée malgré une bithérapie antihypertensive, qui ont été randomisés en deux groupes : suivi standard, soit self-management de la PA. Les patients du groupe self-management acceptaient de réaliser une automesure tensionnelle mensuelle. En fonction des résultats, ils devaient réaliser une titration des médicaments selon les recommandations strictes qui leur avaient été données. L’objectif principal était la mesure de la PAS à 6 et 12 mois. La prise en charge individuelle par les patients de leur niveau tensionnel (groupe self-management) a été associée à une baisse de PA supérieure à la prise en charge usuelle par le médecin (-12,9 vs -9,2 mmHg à 6 mois ; -17 vs -12,2 mmHg à 12 mois). La baisse de la PAD n’a pas été significativement différente à 6 mois mais la différence entre les deux groupes a atteint le degré de significativité statistique à 12 mois (-7,6 vs -5 mmHg). Le meilleur contrôle tensionnel dans le groupe selfmanagement est dû à une augmentation des médicaments antihypertenseurs. Dans le groupe self-management, 212 patients (80 %) ont adhéré à l’automesure tensionnelle et à l’autotraitement pendant les 12 mois de suivi. Parmi ces patients, 148 ont modifié au moins 1 fois leur traitement antihypertenseur selon les recommandations qui leur avaient été transmises. Le traitement le plus fréquemment associé au traitement antihypertenseur de base était l’ajout d’un diurétique ou d’un inhibiteur des calciques. L’autotraitement des patients a été très bien toléré. Le nombre d’événements indésirables dans les deux groupes a été similaire, en dehors des oedèmes des membres inférieurs plus fréquents dans le groupe autotraitement. L’incidence des oedèmes des membres inférieurs liée à l’utilisation plus fréquente des antagonistes des canaux calciques était de 32 vs 22 %. Les résultats de cette étude montrent la faisabilité et l’efficacité de l’automesure et de l’autosurveillance tensionnelle ainsi que de l’autotraitement avec une titration des médicaments chez les patients ayant une hypertension non contrôlée. La meilleure stratégie chez les Afro-Américains Ferdinand (États-Unis) a comparé l’effet de la combinaison aliskiren hydrochlorothiazide (HCTZ) comparativement à l’amlodipine en monothérapie sur la PA centrale et périphérique chez des patients hypertendus afro-américains. Les patients ont été traités après une semaine à faibles doses, par l’association aliskiren 300 mg/HCTZ 25 mg ou amlodipine 10 mg en monothérapie pendant 7 semaines. À la 8e semaine de traitement, les baisses de PAS en mesure manuelle étaient similaires et respectivement de -26 ± 18 mmHg et -28 ± 13 mmHg. Néanmoins la combinaison aliskiren/HCTZ a davantage réduit la PAS centrale, et augmenté l’index d’amplification de la pression pulsée que l’amlodipine en monothérapie. Ainsi, pour une même baisse de PA périphérique, la combinaison d’un inhibiteur de la rénine et d’un diurétique, réduit plus la PA centrale. Cet élément suggère une nouvelle stratégie thérapeutique possible puisque l’élévation de la PA centrale est considérée, chez des patients hypertendus d’origine africaine, comme un facteur de risque important, fortement corrélé aux événements cardiovasculaires. Bithérapie d’emblée ou secondaire ? G. Mancia (Milan) a évalué les effets d’une combinaison nifédipine GITS/telmisartan. Les recommandations actuelles incitent à utiliser un traitement combiné initial chez les patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire, afin de réduire le risque d’événements cardiovasculaires. L’objectif de cette étude était de déterminer si un traitement initial avec une combinaison telmisartan/nifédipine GITS permet d’obtenir une baisse plus rapide de la PA clinique et ambulatoire comparé à un traitement initial séquentiel démarré par une monothérapie suivi de la combinaison. L’étude a inclus 405 sujets ayant une PAS de 135 mmHg et un haut risque cardiovasculaire, randomisés pour recevoir la combinaison en un seul comprimé de telmisartan/nifédipine GITS (80/20 mg), le telmisartan seul ou à la nifédipine GITS seule. Les monothérapies étaient passées à une bithérapie après 8 semaines de traitement. Le traitement total était poursuivi pendant 24 semaines. Comparée aux monothérapies, la combinaison a permis une réduction et un contrôle tensionnel atteint plus rapidement, aussi bien en mesure clinique qu’en mesure ambulatoire. En revanche, après 24 semaines de suivi, le contrôle tensionnel était similaire que l’on ait commencé par une combinaison d’emblée ou une combinaison retardée. J. Neutel (États-Unis) a étudié les effets de la combinaison telmisartan 80 mg/amlodipine 10 mg à ceux des monothérapies respectives chez des patients ayant une hypertension sévère au cours d’un essai randomisé en double insu de 8 semaines incluant 858 patients ayant une HTA sévère (PAS ≥ 180 et PAD ≥ 95 mmHg). Après 8 semaines de traitement, la baisse de la PA avec la combinaison était supérieure comparativement à chacune des monothérapies. Le pourcentage de patients à l’objectif tensionnel < 140/90 mmHg était de 50,4 % pour la combinaison, de 35,5 % pour le telmisartan seul et de 24 % pour l’amlodipine seule. La combinaison a été associée avec une incidence plus faible d’oedèmes périphériques (12,6 % par rapport à l’amlodipine en monothérapie 16,4 %). Efficacité d’une trithérapie à dose maximale S. Oparil (États-Unis) a rapporté les effets de la triple combinaison amlodipine/valsartan/HCTZ à dose maximale chez des patients non contrôlées par un traitement par ARA II en monothérapie pendant 28 jours. Après 1 mois, les patients ont été randomisés à un traitement par amlodipine 5 mg/valsartan 320 mg (n = 369) ou amlodipine 5 mg/valsartan 160 mg (n = 359), augmenté à 10/320 mg dans le groupe traitement intensif à la 2e semaine. Dans les deux groupes, l’HCTZ 12,5 mg était ajouté à la 4e semaine, ce traitement pouvant être doublé à la 8e semaine, si la PA systolique était >140 mmHg ; 127 patients (35 %) du groupe traitement intensif et 170 patients (48 %) du groupe traitement standard ont reçu de l’HCTZ 12,5 mg avec amlodipine/valsartan en combinaison, recevant ainsi respectivement amlodipine 10 mg/valsartan 320 mg/HCTZ 25 mg ou amlodipine 5 mg/valsartan 160 mg/HCTZ 25 mg. Pour les patients qui ont reçu la pleine dose d’HCTZ, la baisse de PAS à la 8e semaine était de 23 mmHg (167 à 144 mmHg), alors que dans le groupe traitement standard la PA passait de 165 à 149 mmHg. Chez les patients recevant la pleine dose d’HCTZ le taux d’événements secondaires à la 8e semaine était de 6,3 % vs 3,5 % pour les oedèmes périphériques, et de 3,1 % vs 0 % pour les vertiges, comparé au traitement standard. L’aliskiren neutralise les effets indésirables de l’amlodipine R. Fogari (Pavi, Italie) a étudié les effets de l’inhibiteur de la rénine (aliskiren) additionné à l’amlodipine sur l’incidence des oedèmes des membres inférieurs et la pression tissulaire sous-cutanée chez les patients hypertendus. Après 4 semaines de placebo, 50 patients hypertendus modérés ont reçu de façon aléatoire au cours d’un essai croisé soit de l’amlodipine 10 mg en monothérapie, soit de l’aliskiren 300 mg en monothérapie, soit la combinaison des deux pendant 8 semaines. À la fin de la période placebo et de chaque période de traitement la PA, la pression du tissu sous-cutané prétibial, et le volume du membre inférieur ont été mesurés. La baisse de la PA avec la combinaison était supérieure à chacune des monothérapies, comme attendu. L’amlodipine en monothérapie augmentait significativement le volume du membre inferieur de 22 % et la pression du tissu sous cutané prétibial de 68 %, alors que l’aliskiren en monothérapie ne les influençaient pas. La combinaison des deux médicaments réduisait le volume des membres inférieurs par rapport à la monothérapie par amlodipine. En effet, le volume n’augmentait que de 6,7 %, la pression du tissu sous-cutané prétibial n’augmentait que de 25 % par rapport à l’amlodipine en monothérapie. Les oedèmes des membres inferieurs cliniquement objectivés étaient présents chez 16 patients en monothérapie par amlodipine et 4 patients en combinaison. Ces éléments suggèrent que le blocage du système rénineangiotensine par l’inhibiteur de la rénine neutralise en partie les modifications microcirculatoires responsables de la formation des oedèmes par les antagonistes des canaux calciques. À quelle heure administrer les combinaisons antihypertensives ? AD. Lopez Paz (Espagne) a étudié l’impact de la chronothérapie par olmésartan et l’amlodipine en combinaison chez des patients hypertendus modérés. Il s’agit d’un essai randomisé ouvert qui a comparé 6 groupes de traitement (olmésartan 10 mg/amlodipine 5 mg, olmésartan 40 mg/amlodipine 5 mg, olmésartan 40 mg/amlodipine 10 mg) administrés le matin ou le soir pendant une période de 12 semaines. Après 12 semaines de traitement, la baisse de PA est dépendante de la dose d’olmésartan et d’amlodipine. Par ailleurs, lorsque la combinaison olmésartan/amlodipine est administrée le soir au coucher, son efficacité est toujours supérieure à la dose administrée au réveil. Cette efficacité est surtout marquée sur le rapport PA diurne/PA nocturne, qui augmente lorsque la combinaison est administrée au coucher. Les résultats de cette étude montrent que, chez les patients ayant une HTA essentielle mais modérée, l’administration d’une combinaison olmésartan/amlodipine réduit la PA de façon dose-dépendante et que cette efficacité est accrue lorsque le traitement est administré le soir au coucher. Le même groupe a comparé l’effet de la combinaison valsartan 160 mg/amlodipine 5 mg administrée le matin au réveil ou le soir. La combinaison à dose fixe de valsartan/amlodipine a réduit la PA clinique des 24 h chez des hypertendus âgés. Contrairement au cas précédent, la baisse de PA était indépendante de l’heure d’administration. Néanmoins, quand la PA nocturne était analysée, il y avait une plus grande baisse de pression chez les patients prenant la combinaison à heure fixe au coucher comparativement au réveil. Lors de l’administration de tels traitements au coucher, il faut bien sûr prendre en compte l’âge des patients, les comorbidités et en particulier le risque plus important d’hypotension orthostatique lors de levers nocturnes. Hétérogénéité des antihypertenseurs au sein d’une même classe G. Mancia (Italie) a analysé le taux d’arrêts de traitement en fonction des différents médicaments antihypertenseurs appartenant à la même classe d’antihypertenseurs. En effet, l’arrêt du traitement antihypertenseur est connu pour être différent selon les différentes classes d’antihypertenseurs, mais n’a pas été analysé pour des antihypertenseurs de la même classe. Cette étude a porté sur une cohorte de plus de 130 000 patients âgés de 40 à 80 ans, habitant en Lombardie, traités avec un premier médicament antihypertenseur pendant l’année 2005. L’arrêt de traitement était défini par l’absence de toute prescription médicamenteuse dans les 90 jours suivant la dernière prescription. L’incidence des arrêts de traitement était de 6,2 pour 100 patients-mois, pour les ARA II et de 24,4/100 patients-mois pour les diurétiques. Néanmoins, il existait une hétérogénéité importante au sein de chaque classe médicamenteuse. Dans la classe des antagonistes calciques, le taux d’arrêt de traitement était 13,9 fois plus élevé en fonction du médicament utilisé, alors que parmi les ARA II l’hétérogénéité était moins grande puisque le rapport était seulement de 1,7. Dans cette dernière catégorie de traitements antihypertenseurs, les patients traités par losartan interrompaient plus fréquemment leur traitement que ceux traités par d’autres ARA II. Il existe donc une hétérogénéité de l’incidence de l’arrêt de traitement au sein même de chaque classe de médicaments antihypertenseurs.   Nouveaux traitements médicamenteux   Un analogue de la sphingosine-1 phosphate M. Tölle (Berlin, Allemagne) a étudié les effets d’un agoniste S1P1, sur la fonction endothéliale. Le NO joue un rôle important dans la régulation de l’homéostasie vasculaire. La sphingosine-1 phosphate (S1P) est un sphingo-lipide qui joue un rôle important dans la régulation de différents processus physiologiques, en servant de ligand aux protéines G couplées aux récepteurs S1P. Elle a été identifiée récemment comme un activateur de la NOS endothéliale. L’objectif de cette étude était d’évaluer le rôle d’un modulateur S1P1 sur l’activité de la NOS endothéliale in vitro. La technique utilisée était celle des cellules endothéliales de cordon ombilical humain. L’agoniste S1P1 entraine une augmentation significative et dépendante de la dose de NO libérée par les cellules endothéliales. Cet effet est bloqué par l’administration de L-NAME, un inhibiteur de la NO synthase et par un inhibiteur non sélectif des récepteurs S1P1/3. Ces éléments indiquent que l’agoniste du récepteur S1P1 est un puissant activateur de la NOS endothéliale, qui induit une augmentation de la libération de NO par les cellules endothéliales. Cette activation pourrait jouer un rôle dans la réponse de l’activation cardiovasculaire en favorisant la survie, la prolifération et la migration des cellules endothéliales. Un activateur synthétique de l’ACE2 RA. Fraga-Silva (États-Unis) a étudié l’effet d’un activateur synthétique de l’ACE2, XNT, sur la fonction endothéliale. L’ACE2 est un homologue de l’enzyme de conversion, agissant comme une carbopeptidase, impliquée dans la génération de l’angiotensine (1-7). Le système ACE2-angiotensine (1-7) et le récepteur Mas pourraient avoir des effets vasculaires bénéfiques contrebalançant les effets de l’angiotensine II. Les auteurs ont étudié les effets de l’XNT sur la fonction endothéliale d’anneaux aortiques isolés en mesurant ses effets aigus et chroniques. L’administration aiguë de XNT entraine une vasodilatation endothélium-dépendante dont l’effet était atténué par l’administration d’un antagoniste du récepteur Mas. Un traitement chronique par XNT, 1 mg/kg/j pendant 4 semaines chez des rats spontanément hypertendus (SHR) améliore la fonction endothéliale étudiée par l’administration d’acéthylcholine/ nitroprussiate. La production de radicaux libres des cellules aortiques isolées est réduite par le XNT. Ces résultats montrent qu’un activateur synthétique de l’ACE 2 induit une vasodilatation endothélium-dépendante, et améliore la fonction endothéliale chez des rats (SHR). Ce type de traitement pourrait avoir un effet bénéfique pour traiter les maladies cardiovasculaires. NicOx, cox-inhibiteur et donneur de NO WB. White (États-Unis) a rapporté les effets tensionnels du naproxcinod (NicOx) qui est un anti-inflammatoire inhibiteur de la COX, associé à un donneur de NO, développé pour le traitement des arthropathies inflammatoires. Les AINS sont associés à une résistance aux traitements antihypertenseurs, en particulier chez les patients prenant des bloqueurs du système rénine-angiotensine. Cette étude avait pour objectif de vérifier les effets tensionnels du naproxcinod, dans un sousgroupe de patients sous bloqueurs du système rénine-angiotensine, par une analyse poolée de 3 essais de phase III chez les patients ayant une arthropathie inflammatoire : 332 patients sous bloqueurs du système rénineangiotensine en monothérapie recevaient du naproxcinod 375 mg et 750 mg, du naproxène 500 mg ou un placebo 2 fois/j pendant 13 semaines. L’âge moyen des patients était de 63 ans (65 % des femmes) et la PA de base était similaire dans tous les groupes (129 à 132 mmHg). Les deux doses de naproxcinod n’ont pas modifié la PA à 13 semaines par rapport au placebo (+1 ± 1,74 mmHg à la dose de 750 mg et + 0,4± 2,4 mmHg à la dose de 375 mg). En revanche, le naproxène a élevé la PA de 5 ± 2 mmHg par rapport au placebo (p = 0,008). Le naproxcinod n’induit pas de modification de la réponse tensionnelle à des bloqueurs du système rénine-angiotensine contrairement à un AINS standard. Cet effet pourrait être dû à l’activation de la voie du NO qui potentialiserait les effets de la réduction l’angiotensine II. LCI 699 dans l’hyperaldostéronisme primaire M. Azizi (HEGP, Paris) a rapporté les effets de ce nouvel inhibiteur de l’aldostérone synthase, le LCI 699, chez des patients ayant un hyperaldostéronisme primaire. Le LCI 699 a réduit de façon dose-dépendante la concentration plasmatique et urinaire de l’aldostérone de 70 à 90 % et corrigé les concentrations de potassium plasmatique, permettant ainsi l’arrêt de tout apport potassique par voie orale chez 13/14 patients. L’arrêt du traitement s’est accompagné d’une diminution de la concentration du potassium parallèle à la réascension de la concentration d’aldostérone. Après 4 semaines de traitement, le LCI 699 a réduit la PAS/PAD en mesure ambulatoire de -3,8/-1,9 mmHg (p = 0,046/ p = 0,08). En mesure clinique, la PAS/PAD a baissé de -7/-1,9 mmHg après 15 jours d’administration de LCI 699 0,5 mg x 2/j et de -9,5/-4,9 mmHg après 15 jours de traitement par LCI 699 1 mg x 2 /j. La PA clinique est revenue à l’état de base après 1 semaine de placebo. Un traitement de 4 semaines par LCI 699 réduit significativement les concentrations d’aldostérone plasmatique et urinaire ; cette baisse est associée à une correction de l’hypokaliémie et à une réduction modérée de la PA chez les patients ayant un hyperaldostéronisme primaire. Cette molécule est actuellement en cours de développement dans l’HTA essentielle et dans l’HTA résistante aux traitements. Un nouvel agoniste du récepteur AT2 Kramer (Berlin) a rapporté les effets d’un nouvel agoniste non peptidique du récepteur AT2 (composé 21) dans un modèle de cardiomyopathie chez l’animal. Le modèle utilisé est celui de la cardiomyopathie urémique, provoquée par une néphrectomie subtotale chez des rats normotendus. L’hypothèse est que la stimulation des récepteurs AT2, décrite comme ayant une activité anti-inflammatoire anti-fibrotique, pourrait avoir un effet bénéfique dans ce modèle. Le composé 21 (C21) a été testé à la dose de 0,15 mg/kg/j. Après 12 semaines de traitement les animaux néphrectomisés avaient une élévation significative de la PAS (155 mmHg) et de la créatinine plasmatique (0,7 mg/dl). Le C21 ne modifiait pas significativement la PA (144 mmHg) ni la créatinine plasmatique (0,6 mg/dl). Le traitement par C21 a amélioré tous les paramètres cardiaques, dont la masse ventriculaire gauche, le diamètre des cardiomyocytes, le contenu en collagène du tissu, l’expression d’IL-6, l’infiltration macrophagique et lymphocytaire. Ces effets sur les paramètres cardiaques étaient totalement indépendants de la PA. Ainsi, la stimulation sélective des récepteurs AT2 améliore significativement la cardiomyopathie urémique expérimentale. Les effets de cet agoniste AT2 passent par un effet antihypertrophique antifibrotique et antiinflammatoire. Cette étude objective des effets directs du récepteur AT2 et introduit une nouvelle approche pharmacologique dans les modèles de cardiopathie urémique. U. Steckelings (Berlin) a rapporté les effets du composé 21 (C21) sur la fonction rénale dans le même modèle de rat néphrectomisé. Alors qu’il n’a pas montré d’effet significatif sur la PA, il réduit de 40 % le débit de protéinurie, l’expression de TGF-b 1 et de fibronectine. L’augmentation du collagène chez les rats néphrectomisés a été réduite de 39 % par le C21, et l’infiltration macrophagique et lymphocytaire de 56 % et 54 %, respectivement. Ainsi la stimulation pharmacologique des récepteurs T2 améliore la fibrose rénale ainsi que l’inflammation, réduit le débit de protéinurie dans un modèle d’insuffisance rénale chronique chez le rat. Ces données permettent d’envisager de nouvelles approches thérapeutiques pour le traitement de l’insuffisance rénale chronique et de ses conséquences. Un nouvel ARA II WB. White (USA) a comparé les effets d’un nouvel antagoniste de l’angiotensine II, l’azilzartan médoxomil (80 ou 40 mg), à ceux de l’olmésartan (40 mg) et du valsartan (320 mg) chez 291 patients traités pendant 6 semaines. La PA artérielle basale en mesure ambulatoire était similaire dans les trois groupes. L’abaissement de la PAS des 24 h a été significativement supérieure avec le traitement par azilzartan 80 mg/j comparé au valsartan 320 mg et à l’olmésartan 40 mg/j. La dose de 40 mg d’azilzartan était non inférieure à la dose de 40 mg d’olmésartan. La tolérance a été similaire quel que soit l’antagoniste de l’angiotensine II utilisé.   Nouveaux traitements non médicamenteux invasifs   Stimulation des barorécepteurs par le système Rheos® Heusser (Hanovre) a rapporté les effets de la stimulation des barorécepteurs carotidiens chez des patients ayant une HTA résistante, par le système Rheos®, qui stimule les deux barorécepteurs carotidiens par l’intermédiaire d’un boitier implantable. Ce système permet la réduction de la PA brachiale et de la masse ventriculaire gauche. L’objectif de cette étude était de savoir si la stimulation améliore aussi les propriétés mécaniques des artères. Douze patients, implantés depuis plus de 3 mois, ont été étudiés pendant 2 situations : l’une de 20 minutes pendant laquelle la stimulation a été interrompue, et l’autre de 15 minutes pendant laquelle la stimulation était imposée. La PA centrale était mesurée par un appareil SphygmoCor. La stimulation aiguë du baroréflexe réduit la PA et la FC, qui passent respectivement de 190 à 157 mmHg, et de 72 à 66 bpm. La PAS centrale a diminué de 178 à 142 mmHg. La réduction de la PA centrale s’est accompagnée d’une augmentation de l’amplification du pouls. Malgré une réduction de la FC, l’index d’augmentation a diminué, aboutissant à une diminution de la durée d’éjection et à une amélioration de la viabilité sousendocardique. Ainsi, chez des patients ayant une HTA résistante sous traitement antihypertenseur maximal, la stimulation aiguë des barorécepteurs améliore les propriétés mécaniques artérielles et l’efficacité cardiaque, probablement par l’intermédiaire d’une inhibition sympathique. Cette technique invasive de traitement de l’HTA résistante reste en cours d’évaluation. AA. Kroon (Maastricht, Pays- Bas) a rapporté les effets à 4 ans de la stimulation des barorécepteurs carotidiens par le système Rheos® chez des patients ayant une HTA résistante. Parmi les 45 patients enrôlés dans cette étude, une cohorte de 18 patients de 4 centres européens ont été suivis pendant plus de 4 ans de stimulation. La durée moyenne de traitement de cette cohorte était de 58 ± 6 mois. Les résultats montrent la persistance d’un effet tensionnel significatif après 4 ans de suivi : 67 % (12/18) ont une PAS < 140 mmHg. Une baisse de PAS > 30 mmHg, était observée chez 72 % des patients à 4 ans. La FC était aussi réduite. Ces effets étaient maintenus alors que le nombre de traitements antihypertenseurs était réduit. Pendant la durée totale de l’observation aucun événement indésirable grave n’est survenu (lié ou non à la procédure). Cette étude se poursuit actuellement par l’inclusion de patients supplémentaires. Elle reste une méthode de traitement invasive devant probablement être limitée à des patients ayant une HTA sévère résistant aux traitements. La même équipe a étudié l’effet de la stimulation des barorécepteurs carotidiens par le système Rheos®, sur la masse ventriculaire gauche chez 21 patients ayant une HTA résistante à une trithérapie incluant un diurétique. Le suivi a été réalisé à 3, 6 et 12 mois. Après 12 mois de stimulation des barorécepteurs, il a été constaté une baisse significative de la PA et une amélioration de la masse ventriculaire gauche indexée (-25 ± 18 g/m²). Le travail ventriculaire gauche était aussi significativement diminué. Les données de sécurité à 6 mois rapportées par la même équipe (I. Scheffers) ont comporté l’évaluation de la fonction rénale par la créatinémie, la capacité d’exercice évaluée par le test de marche de 6 min, la recherche d’une sténose carotidienne par échographie Doppler et la survenue d’une hypotension orthostatique. La PA à 6 mois était abaissée de 27/13 mmHg chez 38 patients. Cette réduction s’est maintenue à 1 an de traitement. La créatinémie plasmatique mesurée chez 22 patients était de 91 μmol/l après 1 an de traitement, non modifiée par rapport aux valeurs de base (91,8 μmol/l). La distance de marche était significativement augmentée à 1 an de 469 m à 512 mètres. Aucun patient n’a développé de sténose carotidienne après 1 an de suivi, et aucun n’avait d’hypotension orthostatique. Effets bénéfiques des aliments riches en potassium Les études expérimentales et cliniques suggèrent que des apports élevés en potassium ont des effets bénéfiques sur la pression artérielle et le risque d’AVC. Une métaanalyse de plusieurs études prospectives a été présentée par P. Strazzullo (Naples) afin d’obtenir une estimation du risque d’AVC associé à une faible consommation de potassium. Neuf études ont été identifiées, incluant 11 cohortes soit 230 600 patients au total, suivis pendant 5 à 19 ans ; 5 505 AVC sont survenus pendant cette période. Les apports potassiques étaient évalués par les questionnaires, ou par la mesure de l’excrétion urinaire du potassium sur 24 h. En analyse poolée, les apports potassiques élevés (1 600 mg/j ou 41 mmol/j de différence par rapport à une consommation faible) étaient associés à un risque plus faible d’AVC (RR : 0,79 ; IC : 0,68-0,92 ; p = 0,02). Il existait cependant une hétérogénéité significative entre les différentes études. Les résultats de cette métaanalyse militent en faveur des recommandations internationales qui conseillent une augmentation de la consommation des aliments riches en potassium, tels que les fruits et les légumes, pour prévenir les pathologies cardiovasculaires. Effets de la dénervation sympathique rénale L’hyperactivité rénale sympathique joue un rôle important dans la progression de l’HTA. La dénervation sympathique artérielle rénale endovasculaire est actuellement en cours d’évaluation. Elle est réalisée par application de radiofréquence après cathétérisme des deux artères rénales. Cette technique s’appuie sur un prérequis ancien. En effet, au cours de l’hypertension artérielle essentielle et dans les modèles expérimentaux animaux, la sympathectomie inhibe l’élévation de la pression artérielle. Ainsi, la dénervation rénale par voie chirurgicale était le traitement de l’HTA sévère il y a plus de 40 ans, mais elle s’accompagnait d’une hypotension orthostatique majeure. La procédure consiste à introduire, dans chacune des deux artères rénales, un cathéter muni d’une sonde de radiofréquence qui est appliquée de façon répétée en spirale lors du retrait du cathéter. Chaque application dure 2 s, et permet de réaliser une dénervation par patch. M. Schlaich (Australie) a rapporté les effets à 2 ans de la dénervation sympathique rénale sur la PA. Une cohorte de 45 patients ayant une HTA résistante définie par une PAS ≥ 160 mmHg sous trithérapie antihypertensive incluant un diurétique, ont été inclus dans l’étude de suivi à 2 ans. Actuellement, 117 patients ont été traités dans 17 centres. Il s’agissait de patients d’âge moyen 57 ans, dont 40 % de femmes, 33 % de diabétiques et 22 % de coronariens. La durée médiane de la procédure était de 38 min. Quatre complications aiguës sont survenues (3 pseudo-anévrismes de l’aine, 1 dissection artérielle rénale). Après la procédure, la baisse de PA à 6 mois était de 24/12 mmHg, à 12 mois de 25/12 mmHg et à 24 mois de 33/14 mmHg. Après 12 mois de suivi, le DFG était réduit de 2,8 ml/min (IC : -6,4-0,8). Un patient a nécessité une angioplastie avec mise en place d’un stent pour une sténose artérielle rénale qui était présente initialement et qui s’est majorée après 6 mois de suivi. Cette artère n’avait pas été traitée par radiofréquence. La dénervation rénale induit une réduction de la PA durable sur 2 ans sans effet secondaire important. Elle reste une technique encore en cours d’évaluation. La résistance aux traitements antihypertenseurs est souvent associée à une intolérance au glucose et à une anomalie de la sensibilité à l’insuline. L’hyperactivité sympathique est un des contributeurs de la physiopathologie de l’HTA et de l’insulinorésistance. Mahfoud (Allemagne) a rapporté les effets de la dénervation artérielle rénale bilatérale sur le métabolisme glucidique chez 13 patients ayant une HTA résistante. La PA était réduite de -39/ -12 mmHg à 6 mois de suivi sans modification des traitements antihypertenseurs. De façon intéressante, 6 mois après la dénervation, la glycémie à jeun était diminuée de 114± 19 mg/dl à 85 ± 6 mg/dl. La concentration d’insuline et de peptide C diminuait significativement et la sensibilité à l’insuline augmentait.   Rein   Les bloqueurs du SRA L’albuminurie basale est un facteur prédictif indépendant de la progression de la maladie rénale ou de la survenue de maladies cardiovasculaires chez les patients ayant une néphropathie, un diabète ou une atteinte vasculaire. RE. Schmieder et coll. (Allemagne) ont étudié 23 480 patients avec une atteinte vasculaire ou un diabète compliqué, et des modifications de l’albuminurie (doublement ou réduction de 50 %) après 2 ans de suivi. Une augmentation de l’albuminurie de ≥ 50 % après 2 ans de suivi a été associée à une augmentation de la mortalité totale (HR : 1,47 ; IC : 1,31-1,65, p < 0,001). La mortalité toutes causes augmente de 19 % et les événements cardiovasculaires composites de 39 % chez les patients ayant une augmentation de plus de 50 % de l’albuminurie, comparativement à ceux qui n’avaient pas de modification de l’excrétion urinaire d’albumine. Inversement, la réduction de l’albuminurie d’au moins 50 %, observée chez 21 % des patients, a été associée à une réduction de la mortalité (HR : 0,85 ; IC : 0,74-0,98 ; p = 0,025), comparativement aux patients ayant des modifications mineures de l’excrétion urinaire d’albumine, après ajustement sur l’albuminurie basale, la PA et ses modifications et d’autres facteurs confondants. Les variations d’albuminurie ont aussi été associées avec les événements rénaux (dialyse ou doublement de la créatininémie). Ainsi, chez des patients à haut risque vasculaire, les variations d’albuminurie prédisent la survenue d’accidents vasculaires et rénaux, ainsi que la mortalité, indépendamment de l’albuminurie de base. Le monitoring de l’excrétion urinaire d’albumine pourrait être une stratégie utile pour prédire le risque cardiovasculaire des patients. Le blocage du système rénine angiotensine est considéré comme le traitement de choix, associé à un strict contrôle tensionnel, pour prévenir le développement ou empêcher la progression de la protéinurie. C. Cerezo et coll. (Espagne) ont évalué l’évolution de la protéinurie dans un groupe de 1 433 patients (âge moyen 60 ans, 50 % d’hommes) suivis dans une clinique d’HTA, et ayant différents facteurs de risque cardiovasculaire. Tous ces patients avaient pris un IEC ou un ARA II, pendant les 2 années précédant la prise en charge dans la clinique. Lors de la première consultation, 67,7 % des patients étaient normoalbuminuriques, 11,9 % avaient des valeurs normales hautes d’albuminurie, 16,4 % étaient microalbuminuriques et 4 % avaient une macroalbuminurie ; 54 % des patients avaient une PA< 140/90 mmHg. Après 3 ans de suivi sous traitement, alors que le contrôle tensionnel était amélioré, seuls 54 % des patients sont restés normoalbuminuriques, 21 % avaient une microalbuminurie et 7,4 % avaient une macroalbuminurie. Les variations ont été observées chez les patients non diabétiques mais elles étaient plus marquées chez les patients diabétiques. Parmi les diabétiques, seuls 37 % des patients étaient normoalbuminuriques. Ces résultats indiquent qu’une albuminurie se développe malgré un traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine, à doses adéquates, et progresse continuellement, nécessitant possiblement de nouvelles approches thérapeutiques. Syndrome métabolique et obésité JA. Suckling et coll. ont étudié les effets d’une réduction modérée des apports sodés dans le contrôle de la PA, de l’excrétion urinaire d’albumine, de l’intolérance au glucose et du diabète, dans le cadre d’un essai randomisé croisé en double insu, comparant des comprimés de placebo et des comprimés à libération lente de NaCl. Chaque période de régime durait 6 semaines. Vingt-six patients diabétiques de type 2 contrôlé et 20 sujets ayant une intolérance au glucose avec ou sans HTA ont été inclus. L’excrétion urinaire des 24 h de sodium était de 165 ± 9 mmol/24 h sous régime désodé associé aux comprimés de NaCl, et de 117 ± 10 mmol/24 h sous placebo, soit une réduction des apports sodés d’environ 3 g/j. Cette réduction modeste des apports sodés a permis de réduire la PA de 135 à 131 mmHg (-4,2 mmHg), diminution également objectivée en mesure ambulatoire : baisse de la PA diurne de -3,3/-1,7 mmHg. Le rapport albumine/créatinine était réduit significativement de 0,73 (écart interquartile : 0,5-1,5) mg/mmol sous comprimés de sel à 0,64 (écart interquartile : 0,3-1,1) mg/mmol sous placebo (p = 0,01). Une réduction modeste, facilement à réaliser, des apports sodés chez des patients diabétiques de type 2 ou intolérants au glucose réduit significativement la PA et le rapport albumine/créatinine, ce qui augure d’éventuels effets bénéfiques additionnels sur le plan rénal et cardiovasculaire. Ces résultats sont en faveur de l’application des recommandations visant à réduire les apports sodés chez les diabétiques à < 6 g/j (100 mmol). Mécanisme de l’HTA induite par les anti-VEGF L’inhibition de la voie du VEGF par blocage des récepteurs tyrosine kinase est un traitement établi pour différentes formes de cancers (rein, côlon, poumons, etc.) qui s’accompagne cependant d’une HTA et d’une toxicité rénale chez une forte proportion de patients. L’objectif de l’étude présentée par M. Kappers (Rotterdam, Pays- Bas) était d’évaluer les effets d’un inhibiteur des récepteurs tyrosine kinase, le sunitunib, sur la PA et la fonction rénale de rats mâles normotendus. Les rats étaient traités par gavage oral jusqu’à ce qu’à l’obtention d’un plateau d’élévation de la PA (après 6 jours). Dans une deuxième expérience, après avoir atteint le plateau de PA, le traitement était interrompu pendant 11 jours pour évaluer la réversibilité des effets. Après 6 jours d’administration du sunitunib, la PA avait augmenté de 98 à 126 mmHg et la FC avait baissé de 319 à 211 bpm. La créatininémie, la protéinurie, et les concentrations d’endothéline 1 avaient augmenté dans le groupe sunitunib comparativement aux animaux témoins. Histologiquement, les reins présentaient un oedème marqué des cellules endothéliales et épithéliales, une disparition et une fusion des pieds des podocytes. Après arrêt du sunitunib pendant 11 jours, la PA, la FC, la concentration d’endothéline 1, la protéinurie et les modifications rénales histologiques étaient toutes normalisées, mais la créatininémie restait élevée. Ainsi, l’inhibition des récepteurs tyrosine kinase par le sunitunib, et donc de la voie du VEGF, induit une élévation réversible de la PA, des concentrations d’endothéline 1, de la protéinurie et des atteintes histologiques. Ces anomalies sont comparables à celles observées au cours de la prééclampsie. En effet, la prééclampsie est également causée par une augmentation de la production placentaire de sFlt-1 où le récepteur de type I du VEGF, soluble, en se liant au VGF circulant et de façon endogène, inhibe la voie de signalisation du VEGF.   Épidémiologie   Importance de la vélocité de l’onde de pouls Y. Ben-Shlomo (UK) a étudié la valeur de la vélocité de l’onde de pouls dans la prédiction des événements cardiovasculaires en réalisant une métaanalyse individuelle de 15 220 sujets. Les résultats montrent que chaque augmentation d’un écart-type du logarithme de la vélocité de l’onde de pouls, ajusté sur l’âge et le sexe, s’accompagne d’une augmentation du risque de maladie coronarienne de 32 % (IC : 18-48 %), de 51 % (IC : 30-74 %) des AVC, et de 41 % (IC : 26-59 %) des événements cardiovasculaires. Il existe une forte hétérogénéité entre les différentes études. Le risque associé à la vélocité de l’onde de pouls carotido-fémorale diminue avec l’âge, passant de 1,98 pour des sujets de moins de 50 ans à 1,79 pour des sujets de plus de 70 ans. Après ajustement sur les facteurs de risque conventionnels, la vélocité de l’onde de pouls carotidofémorale reste un facteur indépendant de survenue d’un événement coronarien (RR : 1,19 ; IC : 1,06-1,33), d’AVC (RR : 1,25 ; IC : 1,15-1,37) et de maladies cardiovasculaires (RR : 1,27 ; IC : 1,14-1,42). La vélocité de l’onde de pouls est un facteur prédictif indépendant de la survenue d’un événement cardiovasculaire, en plus des facteurs de risque habituels des maladies cardiovasculaires. Néanmoins cet effet varie avec l’âge. Ces résultats devraient permettre de mieux identifier des populations à haut risque qui pourraient bénéficier de traitements plus appropriés. Indicateurs de risque de FA I. Grundvold (Norvège) a étudié la relation entre la PAS et la survenue d’une fibrillation auriculaire (FA) chez des hommes apparemment sains. De 1972 à 1975, 2 014 hommes apparemment sains ont été inclus dans une étude de cohorte. Après 35 ans de suivi, 212 d’entre eux ont développé une FA. Le risque d’apparition d’une FA était augmenté de 63 % chez les sujets qui avaient une PAS > 128 mmHg comparativement à ceux qui avaient une PAS < 128 mmHg (HR: 1,63 ; IC : 1,25-2,14). Conen (Suisse) a étudié la relation entre le poids de naissance et l’incidence de la FA chez 27 982 femmes âgées de < 45 ans et indemnes de FA à l’inclusion, suivies de 1993 à 2008. Après un suivi médian de 14,5 ans, 735 cas de fibrillation auriculaire ont été rapportés. Le poids de naissance demeure un facteur de risque significativement associé à la fibrillation auriculaire après ajustement sur différents facteurs confondants. Comparé au poids de naissance le plus faible (< 2,5 kg), le risque de développer une FA pour le poids le plus élevé (> 4,5 kg) était de 1,63 (IC : 1,07-2,50). Le poids de naissance est associé significativement avec la survenue d’une FA chez les femmes, ce qui suggère que des déterminants précoces jouent un rôle important dans la pathogenèse de la fibrillation auriculaire. Prévalence de l’HTA masquée G. Bochud (Suisse) a analysé la prévalence de l’hypertension masquée et de l’hypertension isolée de consultation sur un échantillon aléatoire de sujets participant à une étude en population en Suisse. La PA clinique était mesurée par un appareil semi-automatique Omron HEM907, et la PA ambulatoire par un appareil DIASYS. L’étude a inclus 198 hommes (âge 56 ± 10 ans) et 213 femmes (âge 57 ± 10 ans). Leur excrétion urinaire de sodium était respectivement de 148± 65 mmol/24 h et 122 ± 52 mmol/24 h. La prévalence de l’HTA clinique était de 34,9 % et de 31 % chez les hommes et les femmes respectivement, de 42,9 % et de 32,9 % pour l’HTA définie par la mesure ambulatoire de PA ; 12,6 % des hommes et 5,6 % des femmes avaient une HTA masquée, et 4,5 % des hommes et 3,8 % des femmes avaient une HTA isolée de consultation. La plus forte prévalence de l’hypertension masquée chez les hommes était expliquée en partie par une plus forte consommation de boissons alcoolisées et de tabac. Les participants ayant une hypertension masquée avaient une excrétion urinaire d’albumine plus élevée (13,5 % versus 5,8 %). Aucun des participants ayant une HTA isolée de consultation n’avait de microalbuminurie. Dans cette population âgée de 38 à 78 ans, la prévalence de l’hypertension définie par une mesure ambulatoire de PA est élevée malgré une consommation de sel intermédiaire. Les hommes ont une prévalence plus élevée d’HTA masquée que les femmes. Cette dernière est associée avec les signes précoces de souffrance rénale, en particulier une micoalbuminurie. C. Cacciolati (Paris) a estimé la fréquence et les déterminants de l’HTA masquée dans une large population de sujets âgés, au cours de l’étude des 3 cités. Cette étude a inclus 1 814 sujets âgés en moyenne de 79 ans qui avaient une PA clinique mesurée par un appareil électronique et qui ont aussi mesuré leur PA à domicile avec le même appareil. L’HTA était définie par une PA > 140 et/ou 90 mmHg pour la PA clinique et > 135 et/ou 85 mmHg pour la PA en automesure à domicile. Une HTA masquée a été retrouvée chez 41 % des sujets ayant une PA normale en consultation. Le sexe masculin, un âge > 80 ans, un diabète, la prise de médicaments antihypertenseurs et une PA clinique > 120 mmHg étaient indépendamment associés avec un risque plus élevé d’HTA masquée. Ces résultats suggèrent que l’HTA masquée est extrêmement fréquente chez les personnes âgées, et milite en faveur de l’utilisation large de l’automesure tensionnelle chez ces patients. Devenir des patients hypertendus I. Njolstad (Norvège) a évalué les modifications au cours du temps du niveau de PA systolique et diastolique chez les femmes et les hommes sur une période de 28 ans. Les sujets inclus étaient nés entre 1920 et 1970. Au total, 35 675 adultes, dont 51 % de femmes, âgés de 20 à 80 ans, ont participé à cette étude de tracking de la PA mesurée par une méthode de mesure automatique. Chez les hommes et les femmes, la PA systolique s’élevait avec l’âge, pour ceux nés entre 1925 et 1954. Chez les hommes nés entre 1935 et 1939, la PA systolique à l’âge de 42 ans augmentait de 133 à 144 mmHg à l’âge de 70 ans. Chez ceux nés entre 1960 et 1964, la PA systolique à l’âge de 22 ans diminuait 131 à 130 mmHg après 22 ans de suivi. Une relation similaire était observée chez les femmes. Les sujets ayant une PA normale haute ont un risque accru de progression vers l’HTA et de survenue d’événements cardiovasculaires comparativement à des sujets strictement normotendus. A. Paini (Italie) a évalué la progression vers l’HTA et le développement d’une atteinte des organes cibles chez des sujets ayant une PA normale haute en population générale, dans le cadre d’une étude réalisée dans le nord de l’Italie, incluant 585 sujets d’âge moyen 50 ans (46 % d’hommes). La PA normale haute était définie par une PAS/PAD > 130/85 et < 140/90 mmHg. Au cours du suivi, 478 sujets ont eu une mesure de la vélocité de l’onde de pouls et de l’épaisseur intima-média après 8 ± 2 ans. À l’entrée dans l’étude, 30 % des patients étaient normotendus, 45 % étaient hypertendus et 25 % avaient une PA normale haute. Chez ces derniers, 71 % ont développé une HTA au cours du suivi. Seuls 18 % sont restés dans la même catégorie de PA et 11 % sont devenus normotendus. Parmi ceux classés comme normotendus à l’entrée dans l’étude, 34 % ont développé une HTA durantle suivi, 23 % sont passés dans la tranche supérieure de PA et 43 % sont restés normotendus. Les PA au cours du suivi étaient de 129/82 mmHg chez les normotendus, 139/87 mmHg chez ceux ayant PA normale haute, et de 146/89 mmHg chez les hypertendus respectivement. Au cours du suivi, les patients ayant une PA normale haute avaient une vélocité de l’onde de pouls supérieure à celle des sujets normotendus (11 vs 10 m/s, et une augmentation de l’IMT à 1 vs 0,93 mm). Dans cette population générale du nord de l’Italie, une large proportion de patients ayant une PA normale haute développe une HTA et une atteinte vasculaire. Cela milite pour mettre en place des règles hygiéno-diététiques, et suivre les recommandations de la Société européenne d’hypertension artérielle (réduction des apports sodés, augmentation des apport potassiques, perte de poids, arrêt du tabagisme, réduction des apports en boissons alcoolisées, exercice, etc.). Risque de mortalité selon les traitements antihypertenseurs Lee (Glasgow) a étudié les relations entre les différents traitements antihypertenseurs et la mortalité à long terme chez des patients hypertendus, suivis dans la clinique d’hypertension artérielle de Glasgow. Pendant les 20 ans de suivi, 1 546 décès chez 5 467 patients inclus dans l’étude (âge moyen 53 ans, hommes 48 % à l’entrée dans l’étude) sont survenus. La baisse moyenne de PA pendant le suivi était de 25 ± 28 mmHg. Les patients étaient classés selon leur régime de traitement, maintenu pour une période de 2 à 5 ans de suivi. Ce classement comportait les 4 classes majeures d’antihypertenseurs (IEC/ARA II, bêtabloquants, antagonistes calciques, diurétiques). Malgré l’ajustement sur le niveau de PA obtenu sous traitement, les patients sous la combinaison diurétique/bêtabloquants avaient le taux de mortalité le plus élevé alors que ceux sous la combinaison IEC/ARA II/ diurétiques avaient le taux de mortalité le plus faible. Comparé au groupe IEC/ARA II/diurétiques tous les autres régimes de traitement étaient associés avec une mortalité plus élevée. Il est à noter que la stratégie IEC/ARAII/antagonistes des canaux calciques ne se différenciait pas significativement de la stratégie IEC/ARA II/diurétiques. Par ailleurs, le nombre d’événements était faible dans ce groupe. Dans cette cohorte suivie dans une clinique d’hypertension artérielle, la combinaison IEC/ARA II/diurétiques était associée à une plus faible mortalité toutes causes, comparée aux autres stratégies antihypertensives. L’inertie des médecins majore le risque Redon (Espagne) a évalué le risque induit par l’inertie médicale chez les patients hypertendus. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’opinion des médecins sur les objectifs tensionnels recommandés par la SEHA et de vérifier si ces seuils de PA modifient l’attitude des médecins et leur engagement à modifier le traitement antihypertenseur. L’étude a inclus 2 629 médecins généralistes et spécialistes. Les résultats montrent de très grandes variations des niveaux tensionnels, que les médecins estiment être satisfaisants chez les patients hypertendus, allant de 110 à 200 mmHg pour la systolique, avec une moyenne de 131 mmHg, et de 70 à 115 mmHg pour la diastolique avec une moyenne de 82 mmHg. Au total 29 % des médecins étaient satisfaits avec des PA au-dessus des seuils recommandés des 140 mmHg pour la systolique, et 30 % des médecins étaient satisfaits pour des seuils de PAD audessus de 90 mmHg. Il existait aussi une forte variabilité des niveaux de PA qui entrainait des modifications ou ajustements de traitement. La moyenne de PA qui induit une modification de traitement est de 148,8/91,6 mmHg, valeurs significativement plus élevées que les objectifs tensionnels recommandés par la ESH. Les chiffres sont encore plus élevés lorsque l’on considère ceux qui poussent les médecins à modifier le traitement antihypertenseur : 168/100 mmHg ! Néanmoins, 82 % des médecins pensent que les seuils tensionnels de l’ESH sont corrects, voire insuffisants (!), alors que seuls 18 % d’entre eux expriment le fait qu’il s’agit de critères « non atteignables ». Bien que la plupart des médecins acceptent le seuil des objectifs tensionnels de PA < 140/90 mmHg, recommandés par la Société Européenne d’Hypertension Artérielle, en réalité la plupart d’entre eux sont satisfaits si la PA est bien au-dessus de cette cible. L’inertie des médecins à modifier le traitement antihypertenseur pour obtenir un meilleur contrôle tensionnel augmente ainsi le risque cardiovasculaire des patients.   HTA rénovasculaire   Une activation immunitaire objectivée dans la maladie rénovasculaire Un composant auto-immun est présent au cours de la maladie athéroscléreuse, et l’immunité cellulaire et humorale est impliquée dans son développement. Plusieurs études ont décrit la présence de marqueurs d’immunité chez des patients ayant une sténose carotidienne ou des plaques coronariennes. C. Kotliar (Argentine) a étudié l’activation immunitaire dans les phases précoces de la maladie rénovasculaire athérosclérotique dans le cadre d’une étude prospective qui a inclus 50 patients hypertendus, qui on eu une artériographie rénale : 28 avaient une maladie rénovasculaire et 22 avaient des artères rénales normales. Les caractéristiques cliniques initiales, le niveau de PA et les facteurs de risque cardiovasculaire étaient similaires dans les deux groupes, et les patients ne présentaient pas de lésions d’autres territoires vasculaires. Les patients n’avaient pas de sténose artérielle rénale symptomatique, définie par la présence d’une HTA sévère résistante ou maligne ou d’une insuffisance rénale. Dans le groupe ayant une sténose artérielle rénale, les lymphocytes T CD3+ et CD4+, étaient 2 fois et 3 fois plus élevés que chez les sujets n’ayant pas de sténose artérielle rénale. Le rapport CD4+/CD8+ était 2,4 fois plus élevé, et le rapport CD86+ /CD83+ était 5,1 fois et 1,4 fois plus élevé que chez les sujets atteints d’une sténose artérielle rénale. Une activation immunitaire significative était observée chez les hypertendus ayant une sténose artérielle rénale athéroscléreuse présente à une phase précoce. Dysplasie fibromusculaire : la revascularisation est peu efficace La dysplasie fibromusculaire est la deuxième cause la plus fréquente de sténose artérielle rénale après l’athérosclérose. Il s’agit d’une forme curable d’HTA renovasculaire. La revascularisation artérielle rénale en particulier par angioplastie a pour objectif le contrôle voire la guérison de l’HTA ainsi que la stabilisation et l’amélioration de la fonction rénale chez des patients ayant une sténose de haut degré. L. Trinquart (HEGP Paris) a réalisé une revue systématique et une métaanalyse des essais observationnels évaluant les effets de la revascularisation artérielle rénale chez des patients ayant une dysplasie fibromusculaire. Les patients inclus avaient bénéficié d’une revascularisation artérielle rénale par chirurgie ou angioplastie transluminale. Soixante-dix séries de patients avec sténose artérielle rénale revascularisées par angioplastie (n = 47) ou chirurgie (n = 23) totalisant 1 616 et 1 014 patients respectivement ont été incluses dans cette métaanalyse. Les critères de guérison de l’HTA variaient d’une étude à une autre. La guérison était observée après chirurgie ou angioplastie chez 46 % (IC : 40-52 %) et 58 % (IC : 53-62 %) des patients respectivement, avec une forte variabilité en fonction des études. La probabilité de guérison était négativement associée avec l’âge des patients et l’année de publication. Si la guérison est définie par une normalisation tensionnelle (PA < 140/90 mmHg sans traitement) l’angioplastie permet cette guérison dans 36 % des cas et la chirurgie dans 54 % des cas. Le risque combiné de complications périopératoires ou procédurales était de 12 % après angioplastie et de 17 % après chirurgie, avec moins de complications majeures après angioplastie que chirurgie (6 vs 15 %). La revascularisation artérielle rénale chez les patients ayant une dysplasie fibromusculaire n’a qu’un bénéfice modéré sur la PA avec une forte variabilité en fonction des études. Le bénéfice tensionnel est très influencé par l’âge des patients.   Hyperaldostéronisme primaire   Pour de nouveaux critères de diagnostic O. Steichen (HEGP Paris) a évalué l’impact des critères diagnostiques pour l’interprétation du cathétérisme veineux surrénalien au cours des hyperaldostéronismes primaires. En effet, les recommandations récentes promeuvent les prélèvements veineux séparés dans les veines surrénaliennes comme test de référence pour documenter l’hypersécrétion latéralisée d’une des glandes surrénaliennes au cours de l’hyperaldostéronisme primaire. Il y a néanmoins de grandes disparités entre les différentes institutions sur les critères utilisés. Entre 2001 et 2008, 399 cathétérismes veineux surrénaliens ont été réalisés à l’hôpital Pompidou à Paris. Les critères utilisés ont été ceux de Paris, Padoue, Brisbane et Turin. Les cathétérismes veineux surrénaliens étaient classifiés comme succès ou échec en fonction de la concentration de cortisol dans la veine surrénalienne et dans la veine cave. La proportion de cathétérismes veineux surrénaliens classés comme échec était 5 fois plus élevée avec le critère le plus strict par rapport au critère le moins strict (16 vs 3 %). La proportion de cathétérismes classifiés comme latéralisés était plus de 2 fois plus élevée avec le critère le plus strict par rapport au critère le moins strict (58 vs 24 %). Les résultats de cette étude montrent qu’en fonction des critères utilisés, dans des institutions expérimentées, les résultats du cathétérisme surrénalien sont extrêmement hétérogènes et aboutissent à des classifications très diverses et finalement à des décisions chirurgicales diverses pour les patients ayant un hyperaldostéronisme primaire. Le cathétérisme surrénalien ne peut pas être considéré comme un examen de référence, jusqu’à ce que de nouveaux critères diagnostiques soient définis selon une étude prospective incluant de nombreux patients. Cette étude va démarrer très prochainement. Une nouvelle méthode d’imagerie des HAP Burton (Cambridge, UK) a étudié une nouvelle méthode d’imagerie des hyperaldostéronismes primaires, en particulier comportant de petits adénomes surrénaliens. Les auteurs ont utilisé du 11C-métomidate, un puissant inhibiteur de la 11 b-hydroxylase, enzyme présente au niveau de la corticosurrénale. Le 11C-métomidate a été utilisé comme traceur au cours d’une TEP (tomographie à émission de positrons). La TEP a été comparée au cathétérisme veineux surrénalien chez 15 patients ayant un hyperaldostéronisme primaire. Les patients ont été prétraités par la dexaméthasone et de la fludrocortisone pour sensibiliser l’examen. Quinze patients ayant un diagnostic biologique d’hyperaldostéronisme primaire et un adénome surrénalien à l’imagerie par scanner ou IRM et une latéralisation par cathétérisme veineux surrénalien ont eu l’exploration par TEP. La TEP au 11Cmétomidate a permis de distinguer les petites tumeurs de > 5 mm des surrénales normales chez tous les patients. La captation maximale au niveau de la tumeur était quantitativement plus élevée chez 13/15 patients. Un prétraitement par la dexaméthasone augmentait la différence de signal entre la tumeur et la surrénale normale de 18 ± 7 %. Il n’y avait pas d’amélioration du signal par l’addition de fludrocortisone. Chez un patient, ayant des adénomes multiples, la TEP a permis de distinguer les nodules chauds des nodules froids, ce qui a été confirmé ultérieurement par la mesure de la sécrétion d’aldostérone par les cellules en culture de chaque nodule. Cette nouvelle technique d’imagerie pourrait offrir un moyen non invasif de visualisation d’adénome surrénalien infracentimétrique, permettant de différencier les tumeurs fonctionnelles des incidentalomes. Cette technique est évaluée sur un plus grand nombre de patients actuellement.   Mesure de la pression artérielle   Mortalité et variabilité de la PA Bilo (Milan) a évalué l’impact de la variabilité tensionnelle sur la mortalité cardiovasculaire dans l’étude de Dublin. La « Dublin outcome study » a inclus 10 538 sujets d’âge moyen 54 ans, dont 47 % d’hommes, qui ont été étudiés pour leur HTA entre 1982 et 2002, avec une mesure ambulatoire de PA de qualité adéquate. La variabilité tensionnelle était évaluée séparément pour la pression artérielle systolique et diastolique comme la déviation standard des 24 h, la déviation standard pondérée des 24 h, la déviation standard des mesures diurnes et nocturnes. L’association de ces variables avec la mortalité cardiovasculaire était évaluée par un modèle de Cox, ajusté sur l’âge, le sexe, l’index pondéral, le tabagisme, le diabète et les maladies cardiovasculaires préexistantes, ainsi que le niveau tensionnel. Pendant la période de suivi de 5,8 ans, 498 décès d’origine cardiovasculaire sont survenus. Il existait une faible relation inverse entre la déviation standard de la pression systolique des 24 h et la mortalité cardiovasculaire, qui disparaissait lorsque la baisse de PA nocturne était incluse dans le modèle. L’écart-type pondéré de la pression diastolique diurne était directement et durablement corrélé à la mortalité cardiovasculaire, alors que cette relation n’était pas observée pour l’écart-type des 24 h et l’écarttype de la PA nocturne. La relation entre la variabilité de la PA des 24 h exprimée par la déviation standard et la mortalité cardiovasculaire, est influencée par la contribution de la baisse nocturne de la variabilité de la PA. Lorsqu’on exclut la variabilité liée à la baisse de la PA nocturne, la variabilité de la pression artérielle diastolique apparaît être indépendamment associée à la mortalité cardiovasculaire. Adapter la taille du brassard à la circonférence du bras J. Mourad (France) a évalué l’impact de la taille du brassard pour la définition de l’hypertension masquée et de l’hypertension isolée de consultation utilisant les appareils d’automesure tensionnelle. Cinquante-trois hypertendus traités, d’âge moyen 60 ans, ayant un index pondéral de 36 kg/m² et une circonférence du bras supérieure à 33 cm, ont été inclus dans l’étude. Ils ont réalisé 2 cycles d’automesure tensionnelle à domicile en accord avec les recommandations de la Société française d’hypertension artérielle, soit en utilisant un brassard standard soit en utilisant un brassard large. La PA clinique était de 143/85 mmHg, la PA à domicile était de 141/84 mmHg avec le brassard standard, et de 134/80 mmHg avec le brassard large adapté au bras. La différence entre les deux mesures était de 6,9/4 mmHg pour la PAS/PAD. La prévalence de l’HTA était de 59 % en utilisant le brassard standard contre 38 % avec le brassard adapté. La prévalence de l’hypertension masquée était de 13,6 % utilisant le brassard standard contre 4,5 % en utilisant le brassard adapté. Celle de l’hypertension isolée de consultation de 9,1 % et de 29,5 %, respectivement. Quant au contrôle tensionnel il était observé dans 18 % des cas lorsque le brassard standard était utilisé contre 27 % des cas avec un brassard adapté. Il est donc absolument nécessaire d’utiliser un brassard adapté chez les patients ayant une circonférence brachiale > 33 cm puisque, même en automesure tensionnelle, le résultat de la mesure est influencé par l’utilisation d’un brassard de taille inappropriée. Il faut donc conseiller les patients et les médecins d’utiliser des brassards de taille adaptée. Combien de mesures en automesure à domicile ? T. Niiranen (Finlande) a étudié le nombre de mesures optimales pour évaluer la PA en automesure à domicile. Cette étude a été réalisée sur une population non sélectionnée de sujets finlandais, âgés de 45 à 74 ans, qui ont eu une mesure de PA à domicile le matin et le soir pendant une semaine. Après 6,8 années de suivi, 162 événements cardiovasculaires sont survenus. L’objectif de l’étude était de connaître la valeur prédictive de l’automesure tensionnelle en fonction du nombre de mesures. Sa valeur prédictive augmentait significativement avec le nombre de mesures, avec la plus haute valeur prédictive pour celle qui intégrait 7 j de mesure de pression. Néanmoins, la valeur prédictive persistait pour les 3 premiers jours de mesure. Les valeurs du matin et du soir avaient la même valeur prédictive pour les événements cardiovasculaires. Il faut réaliser l’automesure tensionnelle sur 7 jours avec 3 mesures le matin et 3 mesures le soir, mais on peut se contenter au minimum de mesures sur 3 jours.   Artères   L’IRM pour mesurer la rigidité artérielle S. Hickson (Cambridge) a comparé les modifications liées à l’âge de la vélocité de l’onde de pouls aortique mesurée par IRM, par rapport à la vélocité de l’onde de pouls carotido-fémorale. En effet, la mesure carotido- fémorale ignore l’aorte ascendante qui peut se rigidifier avec l’âge. L’étude a comparé les deux techniques chez 147 sujets normaux âgés de 18 à 79 ans, n’ayant aucune pathologie cardiovasculaire et ne prenant aucun traitement. La vélocité de l’onde de pouls carotido-fémorale était mesurée par tonométrie d’aplanation (SphygmoCor). L’IRM 1,5 tesla était utilisée pour déterminer la vélocité de l’onde de pouls de 4 régions aortiques : l’arche, l’aorte thoracique descendante, l’aorte thoracique moyenne et l’aorte abdominale. La répétabilité de la mesure était évaluée sur deux mesures successives obtenues dans un groupe de 10 sujets. La moyenne de la vélocité de l’onde de pouls aortique du 1er au dernier site de mesure était successivement de 4,6 ± 1,5 m/s, 5,5 ± 2, 5,7± 2 et 6,1 ± 2,9 m/s, respectivement. Les plus larges modifications liées à l’âge de la vélocité de l’onde de pouls aortique survenait dans le 4e segment de l’aorte abdominale (0,9 m/s par décennie), suivi du deuxième segment de l’aorte thoracique descendante (0,7 m/s) puis de l’aorte thoracique moyenne (0,6 m/s) et finalement de l’aorte thoracique initiale (0,4 m/s). La reproductibilité de la mesure était bonne. Les mesures de la vélocité de l’onde de pouls carotido- fémorale et aortique étaient fortement corrélées (r = 0,71), bien que les valeurs mesurées soient plus faibles au niveau aortique (5,7 ± 1,8 contre 7,3± 1,8 m/s). Les modifications liées à l’âge de la rigidité artérielle sont plus grandes au niveau de l’aorte descendante et abdominale. La technique utilisée en IRM est reproductible et correctement corrélée avec les mesures périphériques. Cette technique ne peut toutefois être couramment utilisée qu’en recherche. IRT : les microparticules endothéliales prédisent le risque de mortalité Tanier (France) a évalué les taux circulants de microparticules endothéliales, et leur relation avec la mortalité cardiovasculaire chez les patients ayant une insuffisance rénale terminale. La dysfonction endothéliale est associée avec une augmentation des taux circulants de microparticules endothéliales chez les patients ayant une insuffisance rénale terminale. Les auteurs ont suivi pendant 50 mois, 81 patients hémodialysés chroniques d’âge moyen 59 ans (63 % d’hommes), chez qui les microparticules ont été évaluées par cytométrie de flux dans un plasma pauvre en plaquettes. Après le suivi de 50 mois, 21/81 patients étaient décédés. Ils étaient plus âgés et avaient une plus forte concentration de microparticules d’origine endothéliale, ainsi qu’une concentration de CRP élevée. La vélocité de l’onde de pouls était associée avec la mortalité toutes causes et cardiovasculaire. Les taux circulants de microparticules endothéliales mesurés à l’état basal restaient significativement associés aux événements cliniques après ajustement sur la vélocité de l’onde de pouls. Cette étude montre pour la première fois qu’une augmentation des microparticules endothéliales circulantes est un facteur prédictif indépendant d’événements cardiovasculaires sévères chez les patients chez les patients ayant une insuffisance rénale terminale. Hypertension et dilatation aortique A. DeMarco (Naples) a étudié la dilatation aortique chez des sujets jeunes normotendus ou hypertendus, au cours de l’étude « Strong heart study ». La dilatation de la racine de l’aorte est corrélée à la taille, au sexe et à l’âge, et peut être influencée par l’HTA. Les auteurs ont analysé les données échocardiographiques de 127 sujets hypertendus et 1 595 sujets normotendus âgés de 15 à 39 ans. La dilatation aortique initiale était mesurée au niveau des sinus de Valsalva (diamètre > 97,5e percentile de l’intervalle de confiance du diamètre prédit pour l’âge, le sexe, la taille et la surface corporelle. Au total, 239 sujets (12 % de la population) avaient une dilatation aortique définie sur la taille et 4,2 % de la population, une dilatation aortique basée sur la surface corporelle. Quel que soit le critère, la prévalence de la dilatation aortique était plus élevée chez les hommes, en particulier ceux qui avaient une HTA. Une régurgitation aortique était aussi présente. Indépendamment du sexe et des mesures de la taille corporelle, la dilatation aortique a été associée avec l’âge, l’index pondéral, la PA. Après ajustement sur ces paramètres, la dilatation aortique a été associée avec une masse ventriculaire gauche plus élevée, un volume d’éjection systolique et une compliance artérielle totale plus élevée ainsi qu’une plus forte prévalence de la régurgitation aortique, indépendamment des facteurs confondants habituels.