ASTEROID : régression de l'athérome - Première démonstration avec la rosuvastatine

ASTEROID   La première démonstration de la diminution de l’athérome L’étude ASTEROID (A Study To Evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) a été conçue pour déterminer si l’athérome coronaire pouvait régresser. Pour cela, les investigateurs ont comparé, dans une procédure de lecture en double aveugle, des enregistrements d’échographie endocoronaire faites à 24 mois d’intervalle chez des patients ayant des plaques d’athérome comprises entre 20 et 50 % d’obstruction de la lumière artérielle. Un total de 507 patients ont été inclus dans cette étude qui a montré sur les deux critères primaires évalués : • une diminution significative du pourcentage du volume d’athérome dans l’ensemble du vaisseau analysé : diminution moyenne de 0,98 % (p < 0,001) (figure 1) ; • une diminution significative du volume d’athérome dans le segment de 10 mm de long le plus atteint : diminution moyenne de 6,3 mm3 (p < 0,001) (figure 2). Figure 1. ASTEROID : mouvements de volumes de l’athérome dans l’ensemble du vaisseau analysé. Figure 2. ASTEROID : diminution du volume d’athérome dans le segment de 10 mm de long le plus atteint. L’étude ASTEROID démontre donc et ce avec une technique adaptée, l’échographie endocoronaire, que sur 2 ans, des lésions coronaires, d’importance modérée à moyenne, peuvent régresser.   Comment expliquer un tel résultat ? ASTEROID ne permet pas d’en dire plus, bien que ses auteurs aient laissé entendre que l’effet observé pourrait être en rapport avec : • la diminution importante du LDL-C observée, • et/ou l’augmentation importante du HDL-C observée, • et/ou la prescription d’une posologie élevée d’une statine. Ces trois explications sont possibles mais non démontrées par cette étude ; une quatrième explication demeurerait: l’évolution naturelle de la maladie. En effet, si les résultats de l’étude ont été présentés lors d’une session consacrée aux grands essais cliniques, publiés dans le JAMA et largement rapportés tant dans la presse médicale que grand public, ils reposent sur un paradoxe, surprenant à l’époque des essais thérapeutiques, randomisés et contrôlés : ASTEROID n’a, en effet, pas comporté de groupe témoin, c'est-à-dire que tous les patients inclus ont reçu de la rosuvastatine à 40 mg/j pendant la durée de l’étude.   ASTEROID n’a pas comporté de groupe témoin De ce fait, les résultats constatés sur la progression de l’athérome ne sont que ceux de l’observation d’un registre de patients ayant une maladie coronaire peu évoluée et ayant, par ailleurs, reçu pendant 2 ans une statine, et non la preuve de l’effet de la statine. De même, ne peuvent être reliés à la prescription de la statine : • l’évolution des paramètres lipidiques (diminution de 53 % du LDL-C et augmentation de 15 % du HDL-C) : qu’aurait été l’évolution de ces paramètres sous placebo chez des patients ne prenant antérieurement pas de statine et chez qui vient d’être découverte une maladie coronaire ? • la survenue des événements indésirables durant l’étude, qui a touché 12 % des patients ; ainsi, 63 patients ont dû interrompre l’étude pour un événement indésirable. Les éléments permettant potentiellement de faire le lien entre le traitement, la modification des paramètres lipidiques et la régression de l’athérome constatée ne sont que théoriques : • la variation des paramètres lipidiques a été rapportée par les auteurs comme conforme à ce que l’on pouvait attendre d’une telle posologie de cette statine (le taux d’événements indésirables aussi ?) ; • plus le LDL-C en valeur absolue est apparu abaissé, dans les études ayant été faites avec échographie endocoronaire, moins forte a été la progression de l’athérome ; et même en-dessous d’un niveau de 0,65 g/l de LDL-C il a été mis en évidence une régression. Si le modèle est plausible, il ne s’agit encore pour le moment que d’une construction intellectuelle.   En synthèse   ASTEROID démontre qu’un athérome relativement jeune peut régresser. Elle n’indique nullement la valeur du LDL-C à proposer en clinique ; elle ne précise ni l’efficacité ni la sécurité d’emploi de 40 mg/j de rosuvastatine et ne permet pas non plus d’établir la relation entre le traitement proposé à tous les patients et le résultat constaté. Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.