Asynchronisme myocardique à l'exercice : revascularisation ou resynchronisation ?

Observation Mr. R. est un patient diabétique non insulinodépendant âgé de 67 ans ayant déjà bénéficié d’une angioplastie de l’interventriculaire moyenne en 1996. Une insuffisance cardiaque stade NYHA III associée à une dysfonction systolique du ventricule gauche se développe progressivement malgré un traitement médical optimal associant ramipril et carvédilol. L’électrocardiogramme de repos révèle un bloc de branche gauche avec une largeur de QRS mesurée à 134 ms. Une échocardiographie d’effort démaquillée (20 W/3 min) est réalisée à la recherche de signes d’ischémie et afin de mieux comprendre la pathogenèse des symptômes. L’échocardiographie de repos révèle un ventricule gauche modérément dilaté, globalement hypokinétique. Les pressions de remplissage sont normalisées (E/E’ = 8). L’oreillette gauche n’est pas dilatée. Le ventricule droit n’est pas dilaté (tableau). L’effort dure 8 minutes et est interrompu en raison d’une dyspnée et d’un épuisement. La charge maximale est de 65 Watts. Au cours de l’échocardiographie d’effort apparaît une tardokinésie antéro-latérale avec un asynchronisme myocardique significatif à l’effort associé à l’apparition d’une insuffisance mitrale d’effort. La coronarographie de contrôle confirme l’existence d’un tronc calcifié et d’une sténose longue de l’interventriculaire moyenne. Un pontage mammaire interne/IVA est réalisé. Les symptômes s’améliorent significativement. Commentaire   L’ischémie myocardique est la première étiologie d’asynchronisme myocardique à rechercher. Le déséquilibre apports/besoins en oxygène au niveau du muscle cardiaque provoque un retard de contraction puis une akinésie, voire une dyskinésie des segments concernés. Les autres segments myocardiques peuvent être également désynchronisés en raison du ralentissement de l’activation électrique dans le myocarde ischémique. Que l’asynchronisme soit de repos ou d’effort, une expertise coronarographique doit être envisagée à la recherche de lésions, et complétée par un test échographique ou scintigraphique ou plus récemment par IRM d’ischémie-viabilité. La relation entre la largeur du QRS sur l’électrocardiogramme de surface et l’asynchronisme intraventriculaire mécanique détecté par écho-Doppler cardiaque n’est pas linéaire. Plusieurs travaux ont montré qu’un délai électro-mécanique significatif, septo-latéral le plus souvent, pouvait coexister avec une largeur de QRS < 120 ms. Dans une série de patients insuffisants cardiaques étudiés par V. Rachenne, lorsque la largeur du QRS est > 150 ms, un asynchronisme intraventriculaire gauche de plus de 40 ms est retrouvé dans 90 % des cas. Inversement, lorsque la largeur du QRS est < 120 ms, un asynchronisme intraventriculaire est retrouvé dans environ 40 à 50 % des patients. L’apparition d’une insuffisance mitrale fonctionnelle au cours de l’exercice traduit la désynchronisation entre les piliers antéro-latéral et postérieur. Le retard de contraction de la paroi libre du VG désynchronise également la contraction de l’anneau mitral. En outre, l’asynchronisme myocardique provoque une perte d’efficacité de la contraction myocardique avec pour conséquence une diminution des forces de fermeture de la valve mitrale en systole, que ce soit au repos ou au cours de l’effort.