Cardiologie interventionnelle

Anticoagulation et angioplastie : l’important, ce n’est pas que la dose !   Etude ATOLL : on y voit plus clair ! Comment simplifier la stratégie anticoagulante des patients bénéficiant d’une angioplastie primaire tout au long de leur prise en charge, tout en garantissant leur sécurité ? C’est à cette question que s’est proposé de répondre l’étude ATOLL, qui a inclus 910 patients souffrant d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+) datant de moins de 12 h. Cette étude internationale de phase III, réalisée dans 43 centres, a été présentée en Hot line par le Pr Gilles Montalescot. Avant angioplastie et pose de stent, les patients ont été randomisés en 2 groupes pour recevoir soit de l’héparine non fractionnée (HNF) en bolus IV à la dose de 50-70 UI (avec anti-GPIIb/IIIa) ou de 70- 100 UI (sans anti-GPIIb/IIIa), soit de l’enoxaparine 0,50 mg/kg en bolus IV, sans surveillance de l’anticoagulation. Les patients sous anticoagulants oraux ou ayant bénéficié d’une thrombolyse en aigu étaient exclus de l’étude. L’enoxaparine n’a montré qu’une tendance à une réduction (-17 %) du critère primaire combinant décès, IDM, échec de procédure ou saignements majeurs non liés à un pontage aorto-coronaire (PAC) à 30 jours (p = 0,07). Toutefois, l’enoxaparine a montré un net bénéfice clinique en diminuant de 41 % les événements ischémiques (décès, récidives, revascularisation urgente) (p = 0,02). Dans cette étude, la majorité des procédures a été réalisée par voie radiale (68 %), et les patients ont pour la plupart bénéficié d’anti-GPIIb/IIIa (75 %) et de fortes doses de clopidogrel. Dans ces conditions, aucune différence significative n’a été observée entre les 2 groupes de traitement en ce qui concerne le risque de saignement majeur (4,9 % pour l’HNF vs 4,5 % pour l’enoxaparine), ou mineur (8,9 % vs 7 %), ce qui souligne la sécurité d’emploi de cette stratégie.   FUTURA-OASIS-8 : less is not best On savait depuis OASIS 5 que le fondaparinux (Arixtra) est plus efficace que l’enoxaparine pour réduire la mortalité et le risque de saignement majeur au cours d’une angioplastie coronaire pour IDM ST-. Le risque de thrombose sur cathéter, qui était rare, était cependant significativement augmenté sous fondaparinux (0,9 % vs 0,4 %, p = 0,001). Il était donc primordial de définir les conditions optimales de sécurité d’emploi de cette molécule au cours des procédures. FUTURA-OASIS 8, présentée en Hot line et publiée ce mois ci dans le JAMA, a comparé, chez 2 026 SCA ST- devant bénéficier d’une angioplastie et ayant reçu à l’admission du fondaparinux (2,5 mg), la sécurité d’emploi d’une dose faible mais fixe d’HNF (50 UI/kg) par rapport à une dose standard d’HNF (adaptable à 85 ou 60 UI/kg selon l’emploi d’anti-GpIIb/IIIa). La faible dose d’HNF n’a pas diminué la fréquence du critère primaire incluant les saignements majeurs et mineurs. Les complications vasculaires au site d’accès, qui restent rares, sont similaires dans les 2 groupes (0,5 vs 0,1 %, p = 0,15). En revanche, la faible dose d’HNF a été associée à une augmentation – à la limite de la significativité – du risque sur le critère d’événements ischémiques (p = 0,06). Cet effet est retrouvé dans tous les sous-groupes étudiés, stratifiés notamment sur l’administration d’anti-GPIIb /IIIa ou sur la voie d’abord. Ainsi, au cours de la procédure d’angioplastie des patients SCA à moyen ou bas risque, le protocole standard d’HNF reste le plus adapté après l’administration de fondaparinux.   La voie vers une optimisation des doses d’HNF Peut-on baisser les doses d’HNF tout en garantissant l’efficacité et la sécurité de l’anticoagulation ? Un nouveau bras de l’étude ISAR-REACT 3, qui comparait chez des patients avec une angioplastie programmée ou pour angor instable, un bolus d’HNF de 140 UI/kg à la bivalirudine, a été recruté et comparé aux 2 autres groupes. Dans ce nouveau groupe de 2 000 sujets, les patients ont tous reçu 600 mg de clopidogrel et de l’aspirine avant la procédure. Sur le critère primaire, comprenant décès, IDM, revascularisation urgente du vaisseau cible et saignements majeurs à 30 j, on observe une tendance à un bénéfice clinique de la faible dose (100 UI/kg) par rapport à la plus forte dose (140 UI/kg) (HR : 0,81, p = 0,05). Cet effet positif est principalement lié à une réduction des complications hémorragiques majeures (3,6 % vs 4,6 %), car la faible dose n’a eu aucun effet significatif sur les événements ischémiques (HR : 0,82, p = 0,15). Cette faible dose a également montré sa non-infériorité par rapport à la bivalirudine, car le taux d’événements ischémiques (4,4 vs 5,9 %) comme le taux d’hémorragies majeures (3,6 vs 3,1 %) est similaire dans ces 2 groupes. Cette étude permet donc de penser qu’utiliser une faible dose d’HNF au cours de la procédure représente à présent une voie d’anticoagulation sûre et efficace.   Elinogrel : vers un nouvel antiplaquettaire ? L’élinogrel est un antagoniste direct du récepteur P2Y12. En plus de la voie orale, la voie IV permet d’atteindre très rapidement une inhibition plaquettaire maximale, adaptée dans le cadre de l’urgence. De plus, la réversibilité de son action antiplaquettaire le rend particulièrement séduisant dans le contexte d’une indication de chirurgie. INNOVATE PCI est une étude randomisée, en aveugle, multicentrique de phase II de comparaison de doses (élinogrel 80 mg IV puis 50, 100 ou 150 mg x 2/j) par rapport au clopidogrel (dose de charge 300 à 600 mg puis 75 mg/j) chez 652 patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire élective. Au suivi à 2 mois et 4 mois, l’inhibition de l’activité plaquettaire par l’élinogrel est supérieure et plus rapide que celle obtenue sous clopidogrel, sans toutefois entraîner une augmentation des saignements majeurs ou mineurs (TIMI) ni à 24 h ni à 4 mois. Seules les dyspnées et les élévations des transaminases ont été plus fréquentes sous élinogrel, mais sans entraîner d’arrêts de traitement. Au vu de ces résultats encourageants, l’étude de phase de phase III, qui portera sur les patients souffrant d’un IDM, sera particulièrement intéressante.   Un stent peut en cacher un autre   Les stents coatés de première génération sont-ils moins efficaces que les plus récents ? LESSON 1, une étude observationnelle suisse, a tenté de répondre à cette question en comparant les patients du CHU de Berne ayant reçu un stent recouvert au sirolimus (CYPHER) par rapport à l’everolimus (XIENCE) pour un angor stable ou un SCA. Les patients ont reçu la bithérapie antiplaquettaire, notamment le clopidogrel, pendant 1 an. Afin de limiter les biais liés à l’absence de randomisation, les patients ont été appariés à l’aide d’un score de propension (n = 1 342 dans chaque groupe). Si l’on n’observe qu’une tendance à une réduction des complications au suivi à 3 ans (mortalité, IDM, ou revascularisation du vaisseau cible) (15 vs 18 %, p = 0,056), on note cependant une réduction du taux de thromboses tardives avec le stent everolimus, qui apparait significative après la 1re année (0,5 vs 1,6 %, p = 0,010). Celle-ci explique probablement l’effet bénéfique observé avec le XIENCE par rapport au CYPHER sur les taux d’IDM (3,3 vs 5,0 %, p = 0,017). Même si elle a des limites, notamment l’absence d’effet significatif sur le critère primaire, elle montre néanmoins que les stents de nouvelle génération peuvent apporter un réel bénéfice en pratique clinique de routine, en améliorant leur thrombogénicité.   La supériorité des polymères biodégradables reste à démontrer L’an dernier à Barcelone, l’essai randomisé allemand ISAR-test 4 avait montré sur plus de 2 600 patients qu’un stent recouvert par un polymère biodégradable incluant de la rapamycine dans une résine biocompatible (Yucon stent) a une efficacité comparable à 1 an par rapport aux stents avec des polymères permanents (CYPHER ou XIENCE), sur tous les critères d’évaluation incluant la mortalité ou les thromboses intrastents. Toutefois, étant donné le mode d’action des polymères biocompatibles qui sont susceptibles de réduire la réponse inflammatoire et d’améliorer les processus de cicatrisation sur le long terme, on pouvait s’attendre à un bénéfice au suivi plus tardif (au-delà de 1 an). Les résultats à 2 ans de ISARtest 4 présentés en Clinical session update, ne montrent cependant aucune différence significative tant sur les critères durs (décès CV/IDM) (p = 0,89), que sur les revascularisations du vaisseau cible (p = 0,79) et les thromboses de stent, dont le taux est très faible dans le groupe stent à polymère biodégradable, comme dans le groupe avec les stents à polymères permanents (1,1 vs 1,7 %, p = 0,24). Les taux de complications obtenus avec des stents à polymère biodégradable sont donc strictement comparables à ceux des polymères permanents, au moins jusqu’à 2 ans, ce qui suggère la nécessité d’études à très long terme pour valider les hypothèses.   Nouvelles thérapies adjuvantes per procédure   L’EPO n’améliore pas la fonction VG après un infarctus La recherche de nouvelles voies de cardioprotection au cours de la reperfusion coronaire reste un axe majeur d’investigation. Si les études expérimentales sur l’ischémie-reperfusion montrent clairement un rôle cardio- et vasculoprotecteur de l’administration d’érythropoïétine (EPO), les études cliniques sont jusqu’à présent moins convaincantes. HEBE III, une étude randomisée multicentrique néerlandaise, a inclus 529 patients IDM ST+ après une angioplastie primaire réussie (TIMI 2-3). Juste après la procédure (< 3 h), les patients ont reçu de l’EPO en bolus IV à forte dose (60 000 UI) ou un placebo. L’EPO n’a pas amélioré la FEVG à 6 semaines par rapport au placebo (53 vs 52 %). S’il n’est noté qu’une tendance à une réduction de la taille de l’IDM mesurée par l’aire sous la courbe des CPK à la phase aiguë (p = 0,058), il existe une réduction significative des insuffisances cardiaques post-IDM en faveur de l’EPO (1 vs 7 %, p = 0,034). D’autres études, à plus large échelle, sur le long terme et sur des sous-groupes spécifiques susceptibles de bénéficier davantage de cette cardioprotection, comme les IDM antérieurs, sont nécessaires afin de préciser l’impact clinique de cette stratégie en phase aiguë d’un IDM.   Un horizon étoilé pour l’étude STAR Heart : le bénéfice des cellules souches Les résultats des études cliniques sur la thérapie cellulaire dans le cadre des cardiopathies ischémiques étaient jusqu’à présent décevants. Les données de STAR Heart, présentés à Stockholm et publiés dans l’European Journal of Heart Failure laissent à penser que l’administration intracoronaire de cellules souches autologues chez des patients atteints de cardiopathies ischémiques peut avoir un impact positif non seulement sur la fonction ventriculaire, mais aussi sur la survie. Elle a été menée en ouvert sur 391 patients ayant bénéficié d’une angioplastie pour un IDM dans les 8 ans avant l’inclusion et avec une FEVG altérée (< 35 %). Dans le groupe traité, une injection de cellules souches autologues (préparées à partir de cellules souches issues de la moelle osseuse du patient et prélevées dans la crête iliaque) a été réalisée en intracoronaire aux abords de la zone infarcie et après dilatation au ballon. Au suivi à 5 ans, dans le groupe traité, il existe une amélioration notamment de l’hémodynamique au repos, de la capacité à l’effort, de la FEVG (+6,1 vs -0,5 %, p < 0,05) et une réduction de la taille de l’IDM (-4,5 vs +1,8 %, p < 0,05). Les analyses sur la mortalité à 5 ans montrent une nette dissociation des courbes de survie en faveur du traitement (p < 0,01). Ces résultats, franchement positifs par rapport aux études précédentes, soulignent l’intérêt thérapeutique potentiel de cette stratégie, mais les mécanismes exacts mis en jeu lors de cette intervention restent à déterminer.   Patients pluritronculaires : faut-il une revascularisation complète ? Le traitement des patients pluritronculaires reste encore aujourd’hui problématique car peu d’études sont disponibles pour évaluer l’efficacité des différentes stratégies thérapeutiques, et les recommandations sont peu précises. De plus, chez ces patients, l’impact d’une revascularisation complète (définie par la réouverture de toutes les sténoses > 50 % présentes dans les artères de > 1,5 mm de diamètre) est mal connu. À partir de la base de données de l’étude ARTS-II, cette étude néerlandaise a comparé les événements à 1 an des patients pluritronculaires en fonction du caractère complet ou non de leur revascularisation, qu’elle soit par angioplastie (avec implantation d’un stent recouvert sirolimus) ou par pontage. Globalement, aucune différence significative n’a été observée entre la revascularisation complète ou non, quelle que soit la stratégie de revascularisation (angioplastie ou chirurgie). Parmi les patients incomplètement revascularisés, ceux ayant un score SYNTAX élevé présentaient un risque plus élevé de complications à 5 ans par rapport aux patients pontés. À l’inverse, ceux à score SYNTAX faible ou intermédiaire avaient un pronostique similaire à ceux complètement revascularisés, que ce soir par pontage ou angioplastie. Ce travail suggère que chez les patients avec des lésions complexes et un score SYNTAX élevé et chez qui la revascularisation complète ne peut être obtenue avec une angioplastie, la chirurgie est la méthode la plus adaptée. Mais si leurs lésions sont moins complexes, l’angioplastie reste une alternative intéressante, même dans le cadre d’une revascularisation incomplète.