CLARITY et COMMIT - Le clopidogrel augmente la perméabilité coronaire et réduit la mortalité dans l'infarctus aigu

L’étude CLARITY a démontré que le clopidogrel offre un moyen efficace, simple et dénué de risque pour améliorer la perméabilité de l’artère responsable de l’infarctus et en réduire les complications ischémiques lorsqu’il est administré en sus du traitement médical « conventionnel ». L’adjonction d’un comprimé de Plavix® à l’aspirine à la phase aiguë de l’infarctus permet d’éviter une dizaine d’événements cardio-vasculaires graves pour 1 000 malades traités.   CLARITY TIMI 28 La thrombolyse d’un infarctus avec sus-décalage de ST s’accompagne dans environ 25 % des cas d’une absence de reperfusion ou d’une réocclusion de l’artère responsable et on connaît l’intérêt pronostique de la réouverture coronaire complète dans l’infarctus. Le but de l’étude était de rechercher si l’adjonction de clopidogrel au traitement thrombolytique héparine + l’aspirine à la phase aiguë de l’infarctus permet d’augmenter le taux de perméabilité de l’artère responsable et de réduire les conséquences négatives de l’ischémie myocardique.   Méthodologie Cette étude randomisée en double insu contre placebo a inclus 3 491 patients présentant un infarctus avec sus-décalage de ST de moins de 12 heures et traités par l’association thrombolyse, aspirine et héparine (classique ou de bas poids moléculaire). Dans le bras actif, le clopidogrel était prescrit à une dose de charge de 300 mg puis de 75 mg/jour pendant au moins 8 jours. La coronarographie était pratiquée entre 2 et 8 jours après l’infarctus pour évaluer la perméabilité coronaire. Le critère de jugement était un critère combiné associant occlusion coronaire ou décès et récidive d’infarctus entre la randomisation et la coronarographie : le suivi clinique a porté sur les 30 premiers jours.   Résultats Le clopidogrel réduit significativement le taux des réocclusions coronaires de 36 %. Le traitement de 16 patients par clopidogrel permet d’éviter une réocclusion coronaire, ou un décès, ou une récidive d’infarctus dans les 8 premiers jours d’un infarctus thrombolysé. Ce bénéfice est parfaitement homogène et se retrouve quel que soit l’âge, le sexe, le siège de l’infarctus ou le type d’héparine utilisé. À 30 jours, la mortalité cardio-vasculaire, les récidives ischémiques ou d’infarctus sont également réduites de façon significative de 20 %. En traitant 36 patients, on évite un de ces événements dans le premier mois de l’infarctus. Ce traitement est efficace sans surcroît d’hémorragie : les hémorragies majeures et mineures sont comparables dans les 2 groupes. Au total, le clopidogrel est un traitement simple et efficace à la phase aiguë d’un infarctus thrombolysé pour prévenir une réocclusion coronaire et ses complications ischémiques. Il faut remarquer que l’étude CLARITY correspond à la majorité des circonstances cliniques de prise en charge de l’infarctus aigu : thrombolyse sans revascularisation en urgence. La dose de charge de clopidogrel, 300 mg, devrait devenir une « prescription normale » dans l’infarctus aigu traité par thrombolyse et, il reste aux sociétés savantes à répercuter rapidement les résultats de cette étude dans leurs recommandations. Les résultats de CLARITY doivent être mis en perspective avec la réduction progressive et importante de la perméabilité de l’artère responsable de l’infarctus telle qu’elle a été démontrée par les grands essais antérieurs : en 1985, TIMI-1 avait montré la supériorité du rt PA comparativement à la streptokinase, APRICOT un bénéfice de 22 % grâce à l’aspirine et enfin, CLARITY un gain supplémentaire de 36 % avec le clopidogrel.   COMMIT/CCS-2 Cette étude coopérative entre le Royaume-Uni et la Chine a inclus 45 852 patients chinois hospitalisés pour suspicion d’infarctus et randomisés selon un plan factoriel pour évaluer deux traitements, d’une part le clopidogrel versus placebo et d’autre part un bêtabloquant, le métoprolol versus placebo.   Bras clopidogrel   Protocole Les patients vus dans les 24 premières heures d’une suspicion d’infarctus étaient randomisés pour recevoir 75 mg de clopidogrel sans dose de charge ou un placebo, tous recevant par ailleurs une faible dose d’aspirine. Le critère principal d’évaluation était combiné associant mortalité, décès par réinfarctus et AVC pendant le séjour hospitalier. Le suivi a observé 4 semaines.   Résultats Malgré l’absence de dose de charge, le clopidogrel entraîne un bénéfice précoce et homogène quels que soient les sous-groupes, qu’il y ait ou non thrombolyse, et se traduit par une réduction supplémentaire de 1 % des événements graves chez les patients traités par clopidogrel. Comme dans les essais précédents, le clopidogrel est efficace sans qu’il y ait un surcoût à payer en termes d’hémorragie cérébrale y compris chez les patients âgés. Le traitement par clopidogrel de 1 million de patients pendant environ 2 semaines permet d’éviter 5 000 décès et 5 000 événements non mortels.   Bras bêtabloquant COMMIT/CCS-2, un autre versant de l’étude, a comparé le métoprolol administré en bolus IV de 15 mg puis à une posologie de 200 mg per os en 4 prises versus placebo chez des patients admis pour suspicion d’infarctus aigu dans les 24 premières heures.   Protocole Étaient exclus les patients en choc cardiogénique ou avec une PAS < 100 mmHg, une fréquence cardiaque < 50 et un BAV 2 ou 3. Le critère principal d’évaluation associait la mortalité totale ainsi que les décès par réinfarctus ou fibrillation ventriculaire ou arrêt cardiaque durant le suivi de 4 semaines.   Des résultats négatifs Si le métoprolol diminue les décès par trouble du rythme, il ne diminue pas la mortalité globale car il augmente les décès par choc cardiogénique. L’intérêt d’un traitement bêtabloquant à la phase aiguë de l’infarctus est donc discuté. Les bêtabloquants doivent être évités si la fonction ventriculaire gauche est médiocre ou si le patient n’est pas stable du point de vue hémodynamique. La posologie peut être également adaptée à chaque patient et éventuellement titrée de manière progressive comme dans l’insuffisance cardiaque chronique.   COMMIT : bêtabloquant Le métoprolol (15 mg IV puis 200 mg per os), dans l’infarctus aigu : - ne réduit pas la mortalité hospitalière, - réduit le risque absolu de réinfarctus de 5 pour 1 000 et celui de fibrillation ventriculaire de 5 pour 1 000, - augmente le risque global de choc cardiogénique de 11 pour 1 000 essentiellement les 24 premières heures. Dans l’infarctus aigu, il peut être préférable de débuter le bêtabloquant lorsque le patient est stable et de le continuer ensuite à long terme. Au total, l’intérêt majeur du clopidogrel dans le continuum des SCA dans son ensemble, est maintenant démontré. Plus généralement, son intérêt dans la maladie artérielle est également souligné. Les études COMMIT/CCS-2 et CLARITY-TIMI 28 démontrent le bénéfice du clopidogrel dans l’infarctus ; ce bénéfice du clopidogrel avait déjà été mis en évidence dans une population comparable atteinte d’une maladie moins sévère dans les études CURE et CREDO. L’étude CURE, réalisée chez des patients présentant un angor instable ou un infarctus sans onde Q a montré que le traitement par une dose de charge de clopidogrel puis de 75 mg/jour, en sus d’un traitement standard incluant l’aspirine diminue de 20 % le critère primaire combinant les infarctus, les AVC ou la mortalité attribuable à ces événements. Un sous-groupe de CURE avait démontré le bénéfice du clopidogrel chez les patients traités par angioplastie (PCI-CURE). Dans CREDO, 2 116 patients ayant bénéficié d’une angioplastie en raison d’une maladie coronaire symptomatique ont été randomisés pour recevoir une dose de charge de 300 mg, 3 à 24 heures avant l’angioplastie, puis tous les patients ont reçu du clopidogrel à raison de 75 mg en sus de l’aspirine. Le traitement par le clopidogrel a permis, dans cette étude, de démontrer une réduction de 27 % du risque de mortalité par IDM ou AVC.   Au total L’association aspirine + clopidogrel est bénéfique dans tous les SCA et on attend de nouvelles recommandations.