Cœur et plongée sous-marine en scaphandre autonome : ce que le cardiologue doit savoir …

Modifications hémodynamiques et risques   Physiopathologie L’immersion est à l’origine d’une redistribution du volume sanguin de la périphérie vers le thorax (environ 700 cm3), d’une vasoconstriction périphérique et d’une bradycardie (ces deux dernières étant particulièrement marquées dans l’eau froide). Les pré- et la postcharges sont donc augmentées, favorisant le risque de décompensation d’une cardiopathie sous-jacente.   L’hypertension artérielle   Non contrôlée, c’est une contre-indication car elle risque de se majorer de façon importante lors de la plongée et peut favoriser un œdème pulmonaire (œdème du plongeur), même chez des sujets jeunes sans cardiopathie sous-jacente. Dans le traitement de l’HTA du plongeur on évitera les bêtabloquants en raison du risque de bradycardie excessive, voire de pause sinusale.   L’insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque, même bien contrôlée par le traitement, est une contre-indication définitive à la plongée en raison du risque de décompensation aiguë et de syncope.   Les cardiopathies hypertrophiques En particulier en cas d’obstruction, elles constituent une contre-indication formelle en raison du risque de syncope d’effort et de troubles du rythme ventriculaire.   L’infarctus et la cardiopathie ischémique Il n’existe pas de recommandations internationales concernant la reprise de la plongée après un infarctus du myocarde mais des recommandations de bon sens qui doivent reposer sur une évaluation rigoureuse au cas par cas. Pour pouvoir envisager une reprise de la plongée à distance de la phase aiguë, trois conditions minimales sont requises : • l’absence d’ischémie d’effort et ce, pour un niveau d’effort soutenu (équivalent de 13 Mets ou 40 ml/kg/min), • une fonction ventriculaire gauche normale (FE > 50 %), • l’absence de troubles du rythme, tout particulièrement ventriculaire. En cas de revascularisation : que ce soit par angioplastie + stent ou par pontage aorto-coronaire, un délai de convalescence de 6 mois paraît raisonnable avant d’envisager la reprise de l’activité. À l’issue de cette période, un test d’effort est indispensable pour s’assurer de l’absence d’ischémie d’effort (cf. supra). Une reprise progressive : le plongeur désireux de reprendre son activité doit être informé des risques encourus et doit les accepter (un plongeur coronarien n’est pas un plongeur « lambda »). Il faut encourager une reprise progressive en commençant par des séances de natation en piscine, puis autoriser des plongées dans des conditions de sécurité maximale (une plongée par jour ne nécessitant pas de palier de décompression, eau > 15°, absence de courant, etc.), tout en sachant qu’il n’existe pas de plongée sans risque et qu’on est toujours à la merci d’un imprévu… Le traitement médical : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques et les statines ne posent pas de problème particulier. Les antiagrégants plaquettaires favorisent le risque de saignement et peuvent aggraver le risque hémorragique d’un barotraumatisme. Les bêtabloquants représentaient encore jusqu’à une date récente une contre-indication absolue à la plongée ; or, ils constituent la pierre angulaire du traitement de la cardiopathie ischémique. Si le traitement est bien toléré et que les capacités d’effort du patient sous traitement sont préservées, on peut autoriser la plongée, sans priver le plongeur d’un traitement efficace (cf. arbre décisionnel site de FFESSM).   Les valvulopathies   Le rétrécissement aortique serré est une contre-indication formelle en raison du risque de syncope d’effort et de mort subite. Il en est de même pour le rétrécissement mitral serré qui favorise l’œdème pulmonaire d’effort. Concernant les valvulopathies régurgitantes, elles ne posent pas de problème particulier si elles sont modérées et n’entraînent pas d’insuffisance cardiaque. Chez les patients ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire, l’augmentation du débit cardiaque peut accroître le gradient transvalvulaire. Il faudra alors s’assurer de la bonne tolérance d’effort pour un niveau d’effort de 13 Mets. Par ailleurs, les patients porteurs de valves mécaniques sont traités par anticoagulants efficaces avec tous les risques de saignements inhérents lors de blessures ou de traumatismes mais également le risque d’aggravation des barotraumatismes par complications hémorragiques (hémorragie de l’oreille moyenne). En règle générale les patients porteurs de valves mécaniques devront être dissuadés de la poursuite de la plongée.   Le risque de syncope Toute perte de connaissance sous l’eau est synonyme de noyade, mettant en jeu le pronostic vital du patient et de son binôme…   L’hypertonie vagale Il existe de rares cas de syncope vagale lors de l’immersion contre-indiquant bien entendu la plongée.   Les troubles du rythme supraventriculaire S’ils surviennent sur cœur sain et sont bien contrôlés par le traitement, la plongée peut être autorisée.   Les troubles du rythme ventriculaire En cas d’ESV isolées, une épreuve d’effort est recommandée et s’il n’existe pas de critères de gravité la plongée peut être autorisée. Les troubles du rythme ventriculaire soutenus, particulièrement s’ils surviennent sur une cardiopathie ischémique et/ou dilatée sous-jacente, sont une contre-indication absolue (de même chez les patients porteurs de défibrillateurs implantables).   Les troubles conductifs et pacemakers Les troubles conductifs de haut degré non appareillés constituent évidemment une contre-indication à la plongée. Les patients porteurs de pacemakers, s’ils n’ont pas de cardiopathie sous-jacente, peuvent être autorisés à plonger si le constructeur garantit que le boîtier a été testé pour résister à une pression de 4 ATA et si la tolérance à l’effort est bonne.   Le risque embolique gazeux   Physiopathologie Le plongeur de loisir respire un mélange constitué essentiellement d’oxygène et d’azote. Avec l’augmentation de la pression hydrostatique (1 ATA tous les 10 mètres) lors de la descente, on assiste à une dissolution de l’azote dans le sang et à une diffusion dans tous les tissus de l’organisme (particulièrement dans le tissu adipeux). Lors de la remontée, même avec un respect scrupuleux des tables de décompression, il y a formation de bulles gazeuses d’azote qui, si elles sont de petite taille et en quantité limitée, seront éliminées au niveau pulmonaire sans atteindre la circulation artérielle. En cas de shunt droit-gauche, il y a un risque de passage direct de bulles dans les cavités gauches à l’origine d’accidents emboliques artériels.   Les cardiopathies congénitales En l’absence de réparation complète, toutes les situations avec un risque de shunt droit-gauche que ce soit au repos ou à l’effort (ex communication interauriculaire) constituent une contre-indication formelle en raison du risque d’embolie gazeuse artérielle. Les communications interventriculaires de petite taille, sans retentissement, ne posent pas de problème particulier pour la plongée. Il en est de même pour le canal artériel de faible débit.   Foramen ovale perméable • En cas d’antécédent d’accident de décompression neurologique central ou cochléo-vestibulaire avec foramen ovale perméable (FOP) identifié, la plongée sous-marine est contre-indiquée définitivement. La fermeture du FOP pour, pouvoir continuer à plonger, n’est pas une indication reconnue par l’HAS et ne peut donner lieu à un remboursement des actes. • En l’absence d’antécédent d’accident de décompression, il n’est pas recommandé de rechercher systématiquement un FOP chez les plongeurs car 20 à 30 % de la population présente un FOP et, si le risque relatif d’accident de décompression est multiplié par 2,5 à 5 en cas de FOP perméable, il reste très faible en valeur absolue (4 accidents/10 000 plongées vs 1 accident/10 000). 20 à 30 % de la population présente un FOP. En cas de FOP découvert fortuitement chez un plongeur n’ayant jamais présenté d’accident de décompression, il convient, pour éviter tout risque, de le dissuader de poursuivre son activité. Si sa motivation est inébranlable, on lui recommandera avec documentation écrite (cf. site FFESSM) un certain nombre de mesures afin de limiter la majoration du risque d’accident.   En pratique   La plongée subaquatique avec scaphandre, activité de loisir en pleine expansion, n’en est pas moins une activité à risque qui nécessite une bonne condition physique. Sa pratique en club, en France, requiert un certificat médical d’aptitude annuel. Les cardiologues doivent connaître les risques liés aux pathologies cardiovasculaires afin de pouvoir conseiller au mieux leurs patients sur la possibilité de poursuivre ou non leur activité, conjointement avec le médecin qui signe le certificat d’aptitude.