Cœur et Sport 2006 - Les points forts

Plongée sous-marine : quelles contre-indications ?   Vingt ans après « Le Grand Bleu », la plongée en apnée reste une discipline en plein essor.   Effets cardiovasculaires   Dès l’immersion sont décrites une baisse de la fréquence cardiaque, une vasoconstriction périphérique, une augmentation de la pré- et de la post-charge avec une baisse du débit cardiaque et une désaturation artérielle progressive (SaO2 finales proches de 52 % chez les professionnels!). Des pauses sinusales et des poussées tensionnelles ont aussi été rapportées. Ainsi bien qu’un certificat médical de non-contre-indication ne soit pas obligatoire, on comprend qu’une intégrité du système cardiovasculaire soit recommandée pour la pratique de l’apnée. Malheureusement nous ne disposons pas actuellement de tests de détection simples et fiables des sujets à risque (Dr Afriat, Nice). Le port d’un stimulateur cardiaque (en dehors de la pathologie sous-jacente) est-il contre-indiqué ? Un travail récent a mis en évidence des déformations importantes du boîtier au-delà de 30 mètres, sans que les conséquences précises soient cependant connues (Dr. Lafay, Marseille).   FOP   La conduite à tenir devant la découverte d’un foramen ovale perméable (FOP) chez un plongeur fait toujours l’objet de controverses. Si sa recherche doit être systématique après un accident de décompression et la poursuite de cette activité contre-indiquée, que faire devant la découverte d’un FOP asymptomatique ? Aucun consensus actuel ne se dégage, mais dans tous les cas, le sujet doit être prévenu du risque accru d’accident.   Effets du vieillissement   Cœur de seniors Dans le milieu sportif, on est classé dans la catégorie vétéran, dès que l’on dépasse l’âge de 40 ans. Mais les compétitions appelées « Masters » regroupent des participants beaucoup plus âgés. Pourtant, le cœur du senior n’est pas normal : il est « forcément pathologique » ! (Dr Swynghedauw, Paris). En effet, le processus de vieillissement favorise la survenue d'arythmies, le développement de la maladie coronaire et d’une insuffisance cardiaque diastolique. Des modifications structurelles et biochimiques comme une hypertrophie myocardique, une raréfaction des cardiomyocytes, une dilatation des gros vaisseaux et une diminution de la sensibilité des récepteurs cardiovasculaires sont décrites.   Quel bilan doit-on donc proposer au sujet > 50 ans désirant poursuivre ou reprendre une activité sportive ? La recherche d'une ischémie myocardique, cause la plus fréquente d’accident cardiovasculaire du sportif > 35 ans, est essentielle (Dr. Laporte, Bordeaux). L'interrogatoire recherche des symptômes trop souvent négligés, les facteurs de risque, et précise le passé sportif, le niveau de reprise et les objectifs du patient. L'examen physique doit toujours être complété par un ECG de repos et le plus souvent par une épreuve d'effort réellement maximale, ; cette dernière est indiquée notamment en cas de symptômes, de l’existence d’un tabagisme ou de deux ou plusieurs facteurs de risque, après reprise du sport après une interruption longue et sport à haut risque. Cependant, l’épreuve d’effort prédit mal la survenue de rupture de la plaque coronaire et ses limites doivent être connues. En cas de pathologie cardiovasculaire, des examens ciblés complètent ce bilan de base et guident le choix de la pratique sportive de loisir ou en compétition. La remise du certificat de non-contre-indication doit toujours être associée à des conseils de bonne pratique des activités sportives en insistant sur l’échauffement, la progressivité de l’exercice, une hydratation suffisante et la reconnaissance de symptômes nécessitant une consultation.   Quels bénéfices attendre de l’activité physique ?   La sédentarité accentue le « vieillissement physiologique », alors que l'activité physique modérée et régulière freine sa progression. L’inactivité physique définie par la réalisation de moins de 30 minutes quotidiennes (au total) d’une activité physique modérée (type marche) représente la 10e cause de mortalité selon l'OMS. Outre ses effets néfastes sur les autres systèmes, cette inactivité fait le lit des différents facteurs de risque cardiovasculaire. Aujourd’hui, l’activité physique, qui n’est pas synonyme de sport, reste la seule intervention qui agisse positivement sur l’ensemble de ces facteurs de risque en préventions primaire et secondaire. C'est sans doute sur l'insulinorésistance que l’exercice prolongé, d’intensité modérée et régulier joue son rôle prédominant. Ses limites doivent cependant aussi être connues ; ainsi l'activité physique améliore le profil lipidique (augmentation du HDL-cholestérol et des particules de LDL peu athérogènes), mais isolée, elle reste souvent insuffisante pour normaliser un taux lipidique athérogène. De plus, si elle modifie la répartition corporelle du tissu adipeux en diminuant la graisse périviscérale, son action sur la surcharge pondérale est modeste lorsqu’elle n’est pas associée à des efforts diététiques (Dr Carré, Rennes). Le premier objectif à atteindre pour nos patients exposés est le changement de mode de vie par l’introduction journalière de périodes brèves d’activité (monter deux étages, marche brève). Quel sport autoriser chez l’enfant « cardiaque » ?   Les enfants aussi sont concernés par la pratique régulière d’une activité sportive. Chez l’enfant « cardiaque », les autorisations de pratique paraissent encore souvent difficiles, avec un « protectionnisme » parfois injustifié. En effet, les progrès thérapeutiques en particulier dans le domaine du cathétérisme interventionnel ont été majeurs (Dr Marçon, Nancy). Ainsi, les valvuloplasties percutanées (pulmonaire surtout, mais aussi aortique, voire mitrale), les angioplasties associées aux endoprothèses (recoarctation aortique, sténose artérielle pulmonaire), les fermetures de shunts (CAP, CIA, CIV), l’embolisation de vaisseau, ont des résultats spectaculaires à court ou moyen terme. Ils peuvent permettre à l’enfant de mener une vie normale, notamment sportive. Celle-ci doit cependant toujours s’accompagner d’une surveillance régulière adaptée à la pathologie initiale et à ses séquelles éventuelles (sténose résiduelle, etc.). Le bon sens doit donc toujours prévaloir, surtout vis-à-vis de techniques encore récentes et qui manquent de recul évolutif. La coarctation aortique non traitée est une contre-indication à la pratique d’une activité sportive intense. Après coarctectomie, 7 % des garçons et 20 % des filles ont des valeurs tensionnelles de repos supérieures à 2 déviations standard (DS) par rapport à la normale. Lors de l’épreuve d’effort, examen indispensable dans ce cadre, 50 % des garçons et 60 % des filles ont une pression artérielle systolique > 2 DS et chez 15 % elle dépasse 200 mmHg. L’âge précoce de l’intervention ne paraît pas être un facteur préventif pour le développement de cette hypertension. L’aspect de l’arche aortique est bien visualisé en IRM ; un type « gothique » se complique très souvent d’une hypertension artérielle (45 % des cas de repos et 83 % d’effort) avec remodelage ventriculaire, et modification de l’intima-média avec augmentation de la rigidité artérielle. Il est donc essentiel de suivre ces enfants sur le long terme et de ne leur autoriser que la pratique d’un sport d’endurance (Dr Pedroni, Paris). Les certificats de non-contre-indication, qui ont valeur médico-légale, devront donc toujours être remplis avec précision en n’oubliant pas que l’on ne peut empêcher un enfant de faire un effort brutal dans la cour de récréation, alors qu’il est toujours mieux surveillé lors d’une séance d’éducation physique (Dr Marçon, Nancy).   Particularités du cœur d’athlète   La pratique sportive intense (> 8-10 heures de sport par semaine) peut s’accompagner de particularités cliniques, électrocardiographiques et échographiques réunies sous le terme de « cœur d’athlète ». Avant la puberté, chez l’enfant sportif de haut niveau d’entraînement, les particularités échographiques sont caractérisées par une dilatation cavitaire à la limite supérieure de la normale, sans hypertrophie pariétale significative. Les fonctions ventriculaires gauches, systolique et diastolique, de repos étant toujours normales (Dr A. Calzolari).   Les particularités électrocardiographiques Elles sont surtout décrites chez l’adulte. Leur bonne connaissance permet d’éviter un diagnostic abusif de cardiopathie ou, à l’inverse, de dépister une pathologie cardiaque méconnue. Dans tous les cas, au moindre doute, un bilan cardiologique avec un contenu ciblé s’impose. Ces particularités s’observent surtout chez le spécialiste d’endurance, sont pour une large part liées aux modifications du système nerveux autonome et indépendantes du niveau de performance. Outre la bradycardie sinusale, les BAV du premier degré et les blocs incomplets droits représentent les particularités les plus fréquentes. Une hypertrophie ventriculaire gauche électrique se rencontre dans 30 % des cas.   Les particularités de la repolarisation Relativement fréquentes, elles sposent le plus de problèmes diagnostiques. Le QT corrigé est rarement allongé, mais le syndrome de repolarisation précoce est d’autant plus fréquent que le sujet est plus entraîné et de race noire. Des ondes T positives géantes et variables, très marquées lorsque la charge d’entraînement est modeste et minorées lors de l’entraînement intensif, sont peu inquiétantes. Des ondes T négatives sont fréquentes dans les dérivations inférieures et plus rares en précordiales. Peu amples, variables dans le temps et se normalisant lors d’une épreuve d’effort qui doit toujours être réellement maximale, elles sont sûrement liées à l’entraînement. Amples, associées à des ESV, se majorant à l’effort, elles doivent alerter et imposent d’éliminer une cardiomyopathie hypertrophique ou une maladie arythmogène du ventricule droit. Seules les extrasystoles atriales banales ou ventriculaires isolées ne se majorant pas à l’effort sont acceptables. Leur disparition après interruption de l’entraînement est un bon argument en faveur de leur bénignité (Dr Assanelli, Brescia). Toutes les communications présentées lors de cette réunion sont accessibles sur le site du Club des Cardiologues du Sport : http://www.clubcardiosport.com