Comment aborder la sexualité : des clés pour le cardiologue

    La santé sexuelle fait partie intégrante de la santé (OMS 1967) Tout en ayant bénéficié de progrès scientifiques considérables au cours des dernières décennies, la médecine est de plus en plus attentive à une notion au fond assez récente : celle de la qualité de vie des patients. Or, parmi les grandes fonctions nécessaires au bon équilibre de l’être, la sexualité, si elle n’est pas la seule, est néanmoins fondamentale et, à ce titre, ne peut plus être ignorée du praticien, quel que soit son champ d’exercice. Pour autant, la formation médicale n’a pas habitué le médecin à s’en préoccuper et il lui faut donc s’aventurer sans repères sur un terrain qui lui semble appartenir à l’intimité et non au médical.   Inclure des questions sur la santé sexuelle dans l’interrogatoire de votre patient La plupart des médecins choisissent la solution qui leur paraît la plus simple, celle d’attendre que ce soit le patient qui leur en parle, quitte à faire l’impasse s’il ne le fait pas. Il semble donc préférable d’intégrer systématiquement des questions sur la santé sexuelle, dans le cadre d’une prise en charge globale, que ce soit au cours d’une visite annuelle ou d’un bilan, surtout si l’homme est suivi pour une pathologie dont on connaît la comorbidité avec les troubles de la sexualité. Certes, le sujet reste délicat à aborder et il faut trouver un équilibre entre ne rien faire et trop en faire, le meilleur choix étant d’opter pour des questions simples, compréhensibles par tout un chacun et respectant la pudeur de certains, mais permettant au patient qui en ressent le besoin de s’exprimer plus avant s’il le souhaite. Cette façon de procéder a pour mérite de faciliter l’échange avec l’ensemble des patients et évite au médecin de passer à côté d’une demande non formulée mais bien réelle, ou d’une demande « déguisée », qu’il faut alors deviner dans les phrases sibyllines de certains patients : « Docteur, dois-je prendre des précautions particulières ?... », « Je suis très gêné par ma fatigue… », « Je ne me sens plus comme avant… », « Ma femme est inquiète pour moi…»… Les patients souhaitent pouvoir parler de sexualité avec leur médecin Les diverses enquêtes menées ces dernières années montrent que 70 % des patients attendent de leur médecin qu’il leur pose des questions dans ce domaine, plutôt que d’avoir à l’aborder d’eux-mêmes. Ainsi, parmi les hommes présentant une dysfonction érectile, malgré une prévalence de 52 % entre 40 et 72 ans (MMAS : Massachusetts Male Aging Study), 20 % seulement s’adressent à leur médecin pour chercher de l’aide, alors même que tous les hommes interrogés confirment l’impact négatif du trouble d’érection, à la fois sur les plans individuel et conjugal. La dysfonction érectile, et endothéliale, n’est pas la seule pathologie où cœur et sexualité sont imbriqués et les risques, réels ou majorés, de l’activité sexuelle sont au premier rang des inquiétudes chez les patients souffrant d’angor ou de suites d’infarctus. Le médecin, dans ce cas le cardiologue, est, rappelons-le, l’interlocuteur privilégié pour délivrer des conseils de prévention et des règles d’hygiène de vie et il a un rôle important à jouer, rôle qu’il est regrettable de voir parfois remplacé par la presse de santé grand public.   L’interrogatoire est une étape fondamentale Les signes objectifs étant le plus souvent absents, l’analyse et le diagnostic des troubles sexuels reposent essentiellement sur l’interrogatoire. Or, ce dernier est rendu difficile du fait que de nombreuses personnes éprouvent de la gêne à aborder les questions d’ordre sexuel, y compris avec un médecin. La première étape consiste donc à mettre le patient à l’aise afin de faciliter le dialogue et établir avec lui un climat de confiance et de confidentialité. L’une des particularités se situe dans le fait de mener un interrogatoire classique (histoire de la maladie, gravité, évolution, signes associés, comorbidités...) dans un domaine qui appartient à l’intime et met en jeu des éléments affectifs et culturels multiples, associés à des croyances diverses, bien souvent erronées mais profondément ancrées. Cette étape est néanmoins fondamentale et c’est elle qui oriente la suite à donner à la plainte exprimée par le patient, sous forme d’éventuels examens complémentaires, de conseils, d’un traitement adapté ou, parfois, d’une orientation vers un confrère spécialisé dans la prise en charge des troubles sexuels et/ou des difficultés conjugales. En effet, les pannes sexuelles, si elles ne mettent pas en jeu le pronostic vital, ont une répercussion sur la vie relationnelle et l’équilibre du couple, ce qui en rend l’abord plus complexe.   Prendre son temps et poser des questions « ouvertes » Compte-tenu de l’implication affective et émotionnelle que soulèvent les questions sur la fonction sexuelle, il est conseillé d’utiliser ce que l’on appelle des questions « ouvertes ». Une question « fermée » (encadré), dont la réponse est « oui » ou « non », peut aboutir à une impasse. Au contraire, une question « ouverte » (encadré), laissant de nombreuses possibilités de réponses, peut être ensuite complétée en fonction. Il est utile de respecter les silences et d’attendre les réponses, pour permettre au patient d’établir des associations d’idées entre son symptôme et les difficultés qui lui sont relatives. En mettant des points de suspension à la fin de ses questions, grâce à l’intonation, le médecin ouvre un espace de parole et convie le patient à exprimer ce qu’il pense et ressent vis-à-vis de son problème sexuel et les conséquences qui en découlent sur sa vie et sur sa relation de couple. Il y a beaucoup à apprendre, à condition de s’en donner le temps, lors de cette première consultation. Par ailleurs, il est en règle préférable que l’homme utilise ses mots à lui pour décrire son symptôme, car les termes physiologiques comme éjaculation, orgasme ou érection, sont souvent mal connus et peuvent aboutir à des malentendus. Au besoin, le médecin reformulera en des termes plus précis le trouble sexuel exposé, sans employer de termes trop scientifiques, ni trop vulgaires.