Comment et pourquoi optimiser la prise en charge des patients polyartériels ?

Fréquence et pronostic de l'atteinte polyartérielle D'après S. Kownator (Thionville) L’importance de l’atteinte polyartérielle est bien établie depuis le registre REACH : plus d’un quart des patients coronariens ont aussi une atteinte des autres territoires artériels, plus de d’un tiers des patients avec atteinte cérébrovasculaire ont aussi une localisation d’athérothrombose dans un autre territoire, enfin, plus de la moitié des patients souffrant d’une artérite périphérique ont aussi une autre localisation artérielle. Quelles sont les conséquences ? Les conséquences de l’atteinte polyartérielle sont lourdes : un patient coronarien avec antécédent d’IDM a un risque de récidive d’IDM multiplié de 5 à 7 et celui de survenue d’un AVC de 3 à 4, par rapport à la population générale, chez un patient victime d’un AVC, le risque de récidive est multiplié par 9 et celui d’un IDM par 2 à 3, enfin, un patient artéritique a en moyenne un risque de survenue d’IDM multiplié par 4 et celui d’un AVC par 2 à 3. Le degré de sévérité de l’artérite, apprécié par l’indice de pression systolique, est directement lié à la probabilité d’être victime d’un événement cardiovasculaire. Ces données sont retrouvées dans différentes études épidémiologiques ou dans des registres, qu’ils soient conduits en médecine générale ou en milieu spécialisé. Une des leçons à retenir est l’intérêt de dépister l’atteinte artérielle périphérique, qui alourdit notablement le pronostic cardiovasculaire à court et long terme de tout patient atteint d’athérothrombose. L'identification des patients polyartériels est insuffisante D'après J.-J. Domerego (Nice) L’étude DISCOVER est un bon exemple des pratiques de dépistage des localisations athérothrombotiques extra-coronariennes après la survenue d’un syndrome coronarien aigu. Cet observatoire a montré que la majorité des patients ne bénéficie pas d’une exploration extracoronaire, à la recherche d’une lésion artérielle d’un autre territoire. Et pourtant, quand l’exploration a eu lieu, elle a permis de mettre en évidence une atteinte polyartérielle chez 1 patient sur 5. Ceci est à l’origine d’une moindre adhérence aux recommandations thérapeutiques internationales, qui tiennent compte de la sévérité et de l’étendue de la maladie athérothrombotique. Optimiser la prise en charge des polyartériels, de la théorie à la pratique D'après Y. Cottin (Dijon) Pour mieux traiter le patient « vulnérable », il faut revenir aux faits fondamentaux : mécanismes physiopathologiques conduisant à l’athérothrombose, plaques multiples, inflammation et rupture de ces plaques. Il faut aussi rappeler les différentes études qui ont permis d’améliorer la prise en charge des patients athérothrombotiques. CAPRIE a démontré pour la première fois la supériorité du clopidogrel sur l’aspirine sur la diminution du risque de survenue d’un événement cardiovasculaire majeur (- 8,7 %, p = 0,043) sur l’ensemble des 19 185 patients ayant des antécédents d’artérite périphérique ou d’accident cardio ou cérébrovasculaire récent. Chez les patients ayant des antécédents d’IDM ou d’AVC antérieurs à l’événement pour lequel ils ont été inclus dans l’étude, le bénéfice préventif du clopidogrel a été renforcé de 14,9 % (p = 0,045). L’analyse complémentaire observationnelle chez les patients inclus pour artérite périphérique montre que l’effet préventif du clopidogrel était de 23,8 %. CURE a mis en évidence que la bithérapie clopidogrel-aspirine administrée pendant un an chez les patients victimes d’un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, permettait d’obtenir 20 % de prévention supplémentaire d’un événement cardiovasculaire majeur, par rapport à l’aspirine en monothérapie (p < 0,00009). CHARISMA Chez les patients inclus pour une maladie coronaire ou cérébrovasculaire ou une artérite des membres inférieurs, la bithérapie préventive clopidogrel-aspirine a permis de réduire le risque combiné d’IDM, AVC, décès CV, de 12 % par rapport à l’aspirine seule (p = 0,046). Or, dans différents registres, on constate les paradoxes suivants : Les patients atteints d’artérite périphérique sont moins bien traités que les autres populations à haut risque cardiovasculaire, ainsi, ils reçoivent 2 fois moins d’aspirine, de statines ou d’IEC que les patients coronariens. Le nombre de médicaments prescrits parmi les 4 principales classes (antiagrégant plaquettaires-bêtabloquants-hypolipémiants-IEC) décroît avec l’âge, en particulier à partir de 75 ans. Ceci est évidemment préjudiciable pour ces populations à risque qui ont besoin au contraire d’une prévention maximale. D'après un symposium des laboratoires sanofi aventis