Le traitement AAP dans le syndrome coronaire aigu

Prise en charge du SCA : perspectives D’après J. Anderson (États-Unis) Parmi les questions clés à se poser lors de la prise en charge initiale d’un syndrome coronaire aigu (SCA), celle du choix du traitement antiagrégant plaquettaire (AAP) est l’une des plus essentielles. Les recommandations de l’ACC/AHA (2007), à ce sujet, distinguent la stratégie initiale invasive et conservatrice. Dans la stratégie invasive, deux propositions de grade I-A ont été avancées : le clopidogrel et/ou un anti-GPIIb/IIIa doivent être prescrits avant la coronarographie ; ou un anti-GPIIb/IIIa seul (abciximab s’il n’y a pas de retard pour réaliser la coronarographie, autrement l’eptifibatide ou le tirofiban seront préférés). Les deux autres recommandations sont de grade IIa-B : – il est raisonnable d’associer le clopidogrel à un anti-GP IIb/IIIa, en cas de retard à la réalisation de la coronarographie, de présence de facteurs de haut risque, ou en cas de récidive angineuse précoce ; – si la bivalirudine a été utilisée, il est raisonnable d’éviter un anti-GPIIb/IIIa avant le diagnostic coronarographique, si le patient a reçu au moins 300 mg de clopidogrel 6 heures ou plus avant l’angioplastie coronaire percutanée(1). En cas de stratégie conservatrice, le clopidogrel doit être ajouté à l’aspirine et au traitement anticoagulant aussitôt que possible après l’admission, et administré pendant au moins 1 mois (I-A), et idéalement pendant 1 an (I-B). Il peut être raisonnable de rajouter de l’eptifibatide ou du tirofiban au traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire oral (IIb-B). Par contre, l’abciximab ne doit pas être prescrit si une angioplastie coronaire percutanée n’est pas planifiée. En cas de SCA STEMI, les recommandations de 2009(2) préconisent que l’utilité des anti-GPIIb/IIIa avant l’arrivée au laboratoire de coronarographie est incertaine (II-B). Une dose de charge de clopidogrel de 300 à 600 mg doit être prescrite aussitôt que possible avant la réalisation de l’angioplastie primaire (I-C) ; ou une dose de charge de prasugrel 60 mg aussitôt que possible pour l’angioplastie primaire (I-B).   AAP et angioplastie coronaire : stratégies rationnelles pour la sélection et le dosage D’après P. Berger (États-Unis) Lors d’une angioplastie coronaire dans le cadre d’un SCA, outre l’aspirine à faible posologie, l’adjonction d’un 2e antiagrégant plaquettaire par voie orale est préconisée. Jusqu’à présent, le clopidogrel était la seule option, même si des réserves ont été émises quant à la variabilité de son efficacité, raison pour laquelle une proposition de doublement de posologie de la dose d’entretien a été avancée. Cette stratégie du doublement de posologie du clopidogrel (150 mg) a été évaluée dans l’étude CURRENT qui la comparait à la posologie standard (75 mg). Le critère primaire de jugement, décès CV/IDM/AVC, a été atteint de façon équivalente dans les deux stratégies (HR : 0,94 ; IC 95 % : 0,84-1,07). Par contre, les complications hémorragiques étaient significativement augmentées (HR : 1,26 ; IC 95 % : 1,03-1,54)(3). Le prasugrel, de même mécanisme d’action que le clopidogrel, mais avec une pharmacocinétique beaucoup plus favorable, a été évalué dans l’étude TRITON(4), dans cette indication. La balance bénéfice-risque était en faveur du prasugrel avec une réduction significative du même critère primaire de jugement (HR : 0,81 ; IC 95 % : 0,73-0,90), avec un risque d’hémorragie un peu augmenté, mais le bénéfice clinique net reste significativement en faveur du prasugrel . Une analyse a posteriori a identifié trois catégories de patients à haut risque d’hémorragies : antécédent d’AVC, < 60 kg, et âge ≥ 75 ans. À l’inverse, il n’y avait pas de différence significative de saignements majeurs entre le prasugrel et le clopidogrel chez les patients < 75 ans, ≥ 60kg et sans antécédent d’AVC/AIT. De plus les patients diabétiques ont davantage bénéficié du prasugrel (HR : 0,70 ; p < 0,001), sans majoration du risque hémorragique(5). L’essai PLATO a montré qu’un autre AAP de même mécanisme d’action, le ticagrélor, était supérieur au clopidogrel en termes d’efficacité (HR : 0,84 ; IC 95 % : 0,77-0,92 ; p < 0,001)(6), mais avec un peu plus d’accidents hémorragiques.   Génétique et interaction médicament-médicament dans le traitement AAP D’après S. Wiviott (États-Unis) Dans une étude d’association génomique à grande échelle de la réponse de l’agrégation plaquettaire au clopidogrel, un polymorphisme génétique du cytochrome CYP 2C19 a été constaté(7).  Un effet « gène-dose » a été observé sur le risque de thrombose de stent avec certains génotypes de ce cytochrome(8), sous clopidogrel contrairement au prasugrel. Le recours à une augmentation itérative des doses de charge de clopidogrel a été nécessaire (quadruplement des doses) pour inhiber suffisamment l’agrégation plaquettaire chez les patients porteurs du 2C19*2(9). Enfin, dans l’étude OCLA, certains IPP semblent avoir été des inhibiteurs puissants de l’activité du CYP2C19(10). Ce résultat a été récemment infirmé par l’étude COGENT(11). La place des tests pharmacogénomiques ou des tests de fonction plaquettaire lors d’un traitement concomitant du clopidogrel avec un IPP n’a pas encore été établie. D’après une conférence de presse des laboratoires Daiichi-Sankyo et Lilly