Controverse - Quelle revascularisation ?

Pour l'angioplastie Y. Cottin, CHU de Dijon Les nouvelles recommandations européennes sur la revascularisation myocardique viennent d’être publiées dans l’European Heart Journal. Ces dernières ont été élaborées conjointement par des experts de l’ESC et de l’European Association for Cardio-thoracic Surgery. La principale nouveauté de ces recommandations est leur insistance sur la collaboration entre les angioplasticiens et les chirurgiens. De plus, il s’agit des premières recommandations après la publication de SYNTAX. Les indications respectives de l’angioplastie et de la chirurgie sont discutées chez les patients stables. La notion de risque pour le patient est donc à présent intégrée dans cette équation déjà complexe. Les tableaux 1 et 2 résument les indications de la chirurgie (PAC) versus l’angioplastie (ATL) chez les patients stables, dont les lésions peuvent relever des 2 procédures et présentant un faible risque chirurgical. À la première lecture, chez les patients avec atteinte tritronculaire ou du tronc commun, la place de l’angioplastie paraît modeste. Cependant, avec des classes IIa, et IIb, l’ATL constitue une véritable option thérapeutique. Pour mieux comprendre ces indications et leurs évolutions probables dans les années à venir, il faut revenir aux dernières publications parues sur la thématique en 2010. Les résultats de SYNTAX chez les patients diabétiques La revascularisation des patients diabétiques avec atteinte du TC et/ou des lésions tritronculaires reste controversée, mais les résultats de ce sous-groupe de l’étude SYNTAX nous apporte un éclairage particulier. En effet, dans ce sous-groupe, 71 % des patients présentaient des lésions tritronculaires et 29 % une lésion du tronc commun. Parmi ces derniers, seulement 21,5 % avaient un tronc isolé. Les auteurs soulignent que l’interprétation des résultats tient compte du haut-risque opératoire et à un an. À partir des résultats, 3 conclusions majeures peuvent être tirées concernant les patients diabétiques : 1) Les évènements cardiovasculaires majeurs ou cérébrovasculaires majeurs sont significativement supérieurs dans le bras angioplastie par rapport au bras PAC ; 2) Il n’existe aucune différence significative pour le critère combiné (décès cardiovasculaire/infarctus du myocarde/AIT/AVC), quelle que soit la complexité des lésions (figure 1) par rapport aux patients non diabétiques, les patients diabétiques présentent une augmentation de la mortalité dans les 2 bras (figure 2) ; 3) Le taux de revascularisation est également augmenté de manière considérable chez les patients diabétiques dans les 2 bras par rapport aux non diabétiques et il est toujours plus élevé dans le bras ATL que dans le bras PAC, chez les patients diabétiques et non diabétiques (figure 3). Figure 1. Étude SYNTAX. Figure 2. Sous-groupe des patients diabétiques de l’étude SYNTAX. Figure 3. Étude SYNTAX. Cette sous-étude montre donc que les évènements cérébro- et cardiovasculaires majeurs sont augmentés, essentiellement liés à l’augmentation des revascularisations. Par contre, la sécurité et la mortalité sont comparables entre les 2 groupes. Il semble donc crucial d’obtenir une optimisation de la revascularisation par angioplastie. De même, la place des nouveaux stents sera capitale, en parti-culier chez les patients diabétiques. En outre, la place de la FFR, qui n’a pas été évaluée de manière systématique dans l’étude SYNTAX, sera probablement prépondérante, au vu des dernières études comme l’étude FRAME. L’intérêt de la FRR chez les patients multi-tronculaires L’étude FRAME, pour Fractional Flow Reserve Versus Angiography for multivessel Evaluation a été publiée dans le JACC en 2010. L’objectif était simplement de comparer une stratégie de revascularisation par angioplastie guidée par l’évaluation de toutes les lésions à traiter par FFR avec celle guidée par les résultats angiographiques. Au total, 1 005 patients ont été inclus dans cette étude, dont on a pu tirer d’importantes conclusions. Si le nombre de lésions identifiées était comparable entre les deux groupes (respectivement 2,7 ± 0,9 (groupe angiographie) et 2,8 ± 1,0 (groupe FFR) (p = 0,34), le nombre de stents utilisés a été significativement plus bas, dans le groupe FFR (1,9 ± 1,3 versus 2,7 ± 1,3 (p < 0,001)). Les auteurs montrent surtout une réduction significative des revascularisations à deux ans, par pontage ou angioplastie, dans le bras FFR (respectivement,8,4 % versus 12,9 % (p = 0,02)) témoignant d’une optimisation de la prise en charge dans ce groupe. Parallèlement, on observe une tendance mais non significative, à un bénéfice clinique sur le critère combiné, (décès/infarctus/revascularisation), en faveur du bras FFR (17,9 % versus 12,7 % (p = 0,08)) (figure 4). Bien que ce travail n’avait pas pour objectif de comparer deux stratégies de revascularisation, il confirme l’intérêt et suggère la probable systématisation de l’évaluation des lésions par FFR, avant toute décision de pontages ou ATL. Figure 4. Étude FRAME : bénéfice en faveur du bras FFR. En outre, le même groupe a publié dans le dernier numéro de Circulation de 2010 des données également très intéressantes sur l’impact médico-économique issu de l’étude FRAME. Ces auteurs ont démontré que les coûts médicaux incluant ceux de la procédure, de l’hospitalisation et les coûts liés aux événements cardiaques indésirables majeurs au cours du suivi, étaient significativement moins élevés dans le groupe FFR (14 315 versus 16 700 $ (p < 0,001)). Ainsi, la stratégie de revascularisation guidée par la FFR chez les patients tri-tronculaires est l’une de ces rares situations dans lesquelles une nouvelle technologie améliore non seulement les résultats mais permet aussi d’économiser des ressources. Les résultats de ARTS II ARTS II (Arterial Revascularization Therapies Study II) est un essai multicentrique ouvert non randomisé. Cette étude a montré à cinq ans une sécurité d’emploi comparable dans le groupe traité par un stent actif au sirolimus, comparée à celle obtenue après pontage ou le stent nu chez les patients pluritronculaires de la cohorte d’ARTS I. De plus, ARTS II, confirme que la revascularisation chirurgicale obtient des résultats plus durables à long terme. Cependant, l’angioplastie avec stent actif diminue le recours à des revascularisations ultérieures, par rapport au stent nu. Par contre, à 5 ans, sur le critère combiné (décès/AVC/AIT/infarctus du myocarde), le taux de survie sans événement était de 87,1 % dans le bras stent au sirolimus, contre 86,0 % dans le bras PAC de l’étude ARTS I (p = 0,1) et 81,9 % dans le bras stent nu de l’étude ARTS-I (p = 0,007). Les résultats sont particulièrement clairs sur la revascularisation à 5 ans, avec des taux de 30,9 %, 20,8 % et 19 %, respectivement pour les stents nus, pontages et stents actifs (figure 5). Les travaux issus d’ARTS apportent également des informations importantes sur l’impact d’une revascularisation complète. En effet, si à 5 ans une revascularisation complète a été obtenue chez 61,2 % des patients traités par un stent au sirolimus et 84,1 % dans le groupe PAC (p < 0,05), il n’existe aucune différence significative concernant la survie sans évènements à 5 ans (figure 6). Par contre, en cas de revascularisation incomplète par ATL, l’impact de la stratification du risque basée sur le score Syntax est particulièrement déterminante pour classer le risque d’évènements (figure 7). Figure 5. Étude ARTS II. Figure 6. Étude ARTS II. Figure 7. Le score SYNTAX est déterminant pour évaluer le risque de futurs événements. En pratique L’année 2010 a été marquée par la publication des nouvelles recommandations, mais comme toujours en médecine, elles nécessiteront probablement d’être réévaluées en fonction des nouveaux travaux sur l’optimisation de l’évaluation des tritronculaires, en particulier avec la FFR, des stratégies de revascularisation qu’elle soit chirurgicale ou percutanée mais également dans l’évaluation du risque des patient à très long terme. Pour la chirurgie C. Vaislic, CMC Parly2 Le Chesnay, Fondation Institution hôpital Saint-Joseph, Paris Au cours des 10 dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel, mini-CEC. La place respective de ces traitements a fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale étendue aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Les sociétés savantes européennes et nord-américaine ont récemment mis un terme à ce débat animé en émettant des recommandations simples et claires. Les données du problème Chaque étude réalisée dans les années 80 a prouvé la supériorité du traitement chirurgical sur le traitement médical chez le patient multitronculaire à faible fraction d’éjection. En 1994 une métaanalyse publiée dans le Lancet incluant 7 études prospectives randomisées a comparé l’efficacité du pontage aorto-coronaire et traitement médical dans la maladie coronaire (2 650 patients suivis pendant 10 ans). Les résultats étaient nettement en faveur de la chirurgie : le pontage aorto-coronaire améliore la survie et la symptomatologie du coronarien tritronculaire ou porteur d’une lésion du tronc commun à fonction ventriculaire gauche altérée. Aucun effet sur la survie n’était retrouvé chez les patients mono- ou bitronculaires à fonction ventriculaire normale. Les études futures devaient donc porter sur cette population qui seule bénéficiait de la chirurgie. Après cette métaanalyse, 15 études prospectives randomisées comparant le pontage coronaire à l’angioplastie ont été réalisées (RITA, ERACI, LAUSANNE, GABI, EAST, CABRI, MASS, BARI, TOULOUSE, SIMA, ERACI II, AWESOME, MASS II, ARTS, SOS). Tous ces travaux n’ont inclus que 35 % de tritronculaires, 40 % de lésions de l’IVA proximale, et ont exclu tous les patients à fraction d’éjection < 50 %. Les critères de comparaison définis ci-dessus n’étaient pas respectés, c’est-à-dire que le groupe de patients devant bénéficier le plus de la chirurgie a été exclu de ces études. De plus, ces travaux présentaient deux particularités étonnantes : 20 % des malades ont eu des pontages exclusivement veineux et les centres argentins de l’étude ERACI ne pratiquaient qu’un seul pontage par semaine, ce qui explique la mortalité opératoire anormale observée de 5,8 % ! Malgré ces biais méthodologiques majeurs, la chirurgie a donné de meilleurs résultats dans la métaanalyse d’Hoffman reprenant 13 de ces 15 études et, dans les registres, la mortalité opératoire est passée de 5 à 0,5 %, malgré un accroissement significatif du risque opératoire chez des patients opérés plus âgés avec davantage de comorbidités. Les résultats concordants en faveur de la chirurgie se sont multipliés. Par exemple, le groupe SOS regroupant 53 centres européens et canadiens a étudié 988 patients qui pouvaient être traités indifféremment par l’une des deux techniques. À deux ans, le taux de revascularisation itérative était supérieur de 15 % dans le groupe dilaté, c’est-à-dire 3 fois supérieur. Malgré ces données chiffrées indéniables, les auteurs ont conclu à la supériorité de l’angioplastie, ce qui a soulevé un tollé dans la communauté scientifique internationale… et le retrait du sponsor. Une autre polémique est venue de la publication des résultats à 5 ans de l’étude ARTS. La mortalité et le taux de revascularisation itérative à 1 et 5 ans y sont équivalents chez les patients stentés ou pontés. Alors que 95 % des patients préinclus n’étaient pas étudiés, les auteurs n’ont respecté aucune précaution oratoire en généralisant leurs conclusions à tous les types de malades. De plus, un des investigateurs principaux, le Dr Brian Faith, était également vice-président des laboratoires Cordis, sponsor de l’étude. C’est à la découverte de ce conflit d’intérêts initialement non rendu public malgré les règles strictes des publications internationales qu’a été attribuée la sélection biaisée de la population étudiée. Les réactions, les études, exemples des lésions du tronc commun de la coronaire gauche Un grand nombre d’éditoriaux et d’articles ont alors été publiés, et l’analyse de registres, c’est-à-dire d’une population non sélectionnée, a été entreprise. Les sténoses du tronc commun de la coronaire gauche ont fait l’objet de 29 études, dont 3 randomisées. Les conclusions favorables à la chirurgie de cette métaanalyse de l’ère pré-stent ont été confirmées par 7 études prospectives randomisées publiées entre 1999 et 2003 qui retrouvaient 25 % d’événements indésirables un an après implantation de stent. Ces données ont abouti à la publication en 2004 de recommandations conjointes de l’ACC/AHA concluant à l’indication formelle de la chirurgie dans les sténoses du tronc commun. Ces données restent opposables à l’ère des stents actifs. Le pontage coronaire est le traitement de référence des sténoses du tronc commun en raison d’une survie supérieure à 18 mois (M. Valgimigli, P. Serruys, Circulation 2005, 14). Les stents actifs La réponse des angioplasticiens a été l’évolution technologique des stents actifs, mis au point pour réduire le taux de resténose et régler les difficultés liées à l’angioplastie. Les espoirs portaient aussi bien sur les points principaux – amélioration de la survie et réduction du taux de nécrose myocardique procédurale et à long terme – que sur les points secondaires – meilleure protection cérébrale comparée à la chirurgie (censée créer des troubles cognitifs). L’intérêt de cette technologie devait être démontré dans la population générale non sélectionnée pour qu’elle soit opposable à la chirurgie. La première étape de la démonstration était l’étude de l’efficacité comparée des stents actifs et nus dans la population générale. Or, les 11 études randomisées réalisées ont hypersélectionné des patients dont le profil était loin de celui du tout-venant. Elles ont inclus 5 287 patients jeunes non diabétiques, monotronculaires, à bonne fraction d’éjection, sans antécédents de chirurgie cardiaque ou d’infarctus du myocarde. Les résultats de ces travaux favorables aux stents actifs, ne sont évidemment pas applicables à tous. L’étude Research, qui a inclus des patients non sélectionnés, ne montre pas de différences d’événements majeurs entre stents actifs et nus à 6 mois et 1 an. En fait, après des résultats initialement encourageants, largement médiatisés, la plupart des travaux montrent de mauvais résultats à long terme : taux de resténose tardive, thrombose de stent, infarctus du myocarde, se dégradant avec le temps. Dans l’étude Syrius, le taux de resténose tardive est important chez les diabétiques à lésions longues ou vaisseaux de petite taille, ce qui a été attribué à des problèmes techniques d’implantation du stent. Les nombreuses modifications de protocole de pose proposées pour régler ce problème ont entraîné un surrisque de complications majeures en compliquant les procédures. À ce jour, dans la population non sélectionnée, le taux de resténose à un 1 après implantation d’un stent actif se situe entre 10 et 28 %. Deux études importantes publiées dans le New England Journal of Medicine comparent stents et chirurgie. Elles résultent de l’analyse des registres de la population de l’état de New York entre 2000 et 2004 comparant la survie à 3 ans de 37 212 patients opérés à celle de 22 102 patients dilatés, et entre 2003 et 2004 comparant la survie, le taux d’infarctus du myocarde et de revascularisation itérative à 18 mois de 7 437 patients opérés à ceux de 9 963 patients traités par stents actifs (figure). À long terme, le stent actif ne réduit ni la nécessité de revascularisation itérative ni le taux de resténose. La mortalité à 3 ans est de 8 % après pontage coronaire et de 10 % après implantation d’un stent actif, soit 30 % inférieure après chirurgie. Cette différence passe à 50 % chez les patients tritronculaires (10 vs 15 %). Ces résultats ont été confirmés chez les patients les plus à risque d’événement, à fraction d’éjection altérée ou diabétiques. La mortalité à 5 ans y est 2 à 3 fois supérieure après angioplastie. Figure. Mortalité à trois ans après pontage initial [en bleu clair] ou stent initial [en bleu foncé]. L’étude multicentrique randomisée Courage, portant sur l’évolution clinique de deux groupes de 1 130 patients mono- ou bitronculaires, cliniquement stables, n’a pas montré de différence de taux d’infarctus non mortel et de décès. Les coronariens stables relèvent donc, en première intention, d’un traitement médical. La revascularisation par angioplastie est indiquée si le patient reste ou redevient symptomatique. L’étude Syntax multicentrique randomisée a comparé 1 800 patients atteints de pathologie coronaire sévère, traités par angioplastie ou stent actif Taxus ou pontage coronaire, a observé davantage d’événements cardiaques dans le groupe angioplastie (17,8 % vs 12,4 %) et de procédures de revascularisation itératives (13,5 % vs 5,9 %) avec un critère de non-infériorité non atteint. Le taux d’AVC dans le groupe opéré (2,2 % vs 0,6 %) s’explique par une étude réalisée « en intention de traiter » avec plus de patients ayant présenté un AVC préopératoire après inclusion et avant intervention. La conclusion de cette étude, publiée dans le New England Journal of medicine en mars 2009, est que « la revascularisation coronaire chirurgicale reste le traitement recommandé chez les patients présentant une pathologie tritronculaire et une sténose du tronc commun de la coronaire gauche ». Ces résultats se sont confirmés et leur significativité s’est accrue à 3 ans. Angioplastie et consentement éclairé Les affirmations accompagnant la mise sur le marché des stents actifs ont été confrontées à de nombreuses contre-épreuves et mises en garde après que chacune des assertions assénées ont été vérifiées. Malgré ces démonstrations scientifiques, la communauté chirurgicale a assisté à l’augmentation du nombre de patients stentés d’emblée, sans concertation médico-chirurgicale ni information loyale et éclairée. Les points suivants restent les plus litigieux. Risque immédiat de l’angioplastie Sur des critères enzymatiques et d’imagerie par résonnance magnétique, le risque d’infarctus du myocarde pour chaque procédure d’angioplastie est de 10 %. Lésions complexes Aucune étude ne valide l’intérêt de traiter les lésions longues, les petits vaisseaux, la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, les occlusions chroniques, les lésions multitronculaires, de bifurcation, du tronc commun de la coronaire gauche, les resténoses intrastent, les pontages saphènes sténosés, les patients diabétiques ou dont la fraction d’éjection est < 25 % par stents actifs. Dans l’étude Sirius par exemple, le taux de revascularisation itérative n’a pas été réduit avec les stents actifs chez les diabétiques de type I, (7 % à 9 mois vs 8,8 % à 5 ans chez les patients pontés avec des mammaires internes). Chez tous les patients, l’étude Syntax(36) a clairement montré qu’il ne fallait pas traiter par angioplastie des lésions trop complexes, objectivées par un score élevé. Ce résultat est confirmé chez les patients randomisés mais également pour ceux faisant partie des registres. Troubles neurologiques Les bilans cognitifs et neurologiques sont identiques à 6 mois, 1 et 5 ans après pontage ou angioplastie. Résultats à long terme Comparés aux stents nus, les stents actifs ne réduisent ni le taux de décès ni celui d’infarctus à 1 an. Risque de thrombose tardive à l’arrêt des antiagrégants plaquettaires Il s’agit d’une complication grave puisque la mortalité est de 50 % après thrombose de stent. Le risque de thrombose tardive à l’arrêt des antiagrégants plaquettaires persiste, même après 1 an, parce qu’un tiers des stents ne sont pas réendothélialisés. En juillet 2003, la FDA et les laboratoires Cordis ont rapporté 47 thromboses aiguës après implantation de stents Cypher. Ces informations continuellement mises à jour montrent une augmentation significative avec le temps (29 octobre 2003 FDA : 290 cas). Le 21 mars 2007, le Congrès américain a, pour la première fois dans l’histoire de l’industrie médicale, enjoint des laboratoires (Cordis et Boston) de communiquer l’ensemble de leurs informations internes, à ce jour en cour d’analyse. L’augmentation du nombre de patients dilatés par stents actifs accroit le risque de pontage aortocoronaire réalisé en urgence par complication aiguë : dissection extensive, perforation coronaire, thrombose ou échec de stenting. Ces complications, qui imposent une disponibilité permanente de bloc opératoire pour les équipes pratiquant ces procédures, sont liées au geste et non à l’activité du stent. Cependant, l’augmentation des indications de dilatation accroit mathématiquement le risque de complications, l’angioplastie étant réalisée sur des patients jusque-là opérés. La loi du 4 mars 2002 et le nouveau code de déontologie médicale imposent un cadre législatif et ordinal à l’information du patient. En 2008, cette information doit être exhaustive et loyale. Un défaut d’information constitue une perte de chance pour le patient qui a la possibilité de se soustraire à l’acte proposé et aux conséquences que ce choix a pour lui. Il n’est donc plus possible, sans risque juridique significatif, de proposer ou de réaliser, chez un patient tritronculaire à fraction d’éjection altérée ou porteur d’une sténose du tronc commun de la coronaire gauche, une revascularisation endoluminale, sans l’avoir pleinement informé du surrisque de mortalité, d’infarctus du myocarde et de revascularisation itérative. Les recommandations 2010 En 2010, les indications thérapeutiques dans la maladie coronaire reposent sur les recommandations des sociétés savantes américaines publiées dans le JACC de novembre 2009 – indications confirmées au cours du dernier congrès de l’ESC et distribution d’un « guide de poche » résumant les indications de revascularisation coronaire. Les sociétés de chirurgie cardiaque européennes recommandent une prise en charge en réseau de la pathologie coronaire, en soumettant toute indication de revascularisation à une discussion collégiale multidisciplinaire préalable en dehors d’urgence vitale. Les syndromes coronariens aigus relèvent d’une revascularisation par angioplastie le plus rapidement possible, ce que les structures sanitaires de notre pays permettent dans l’immense majorité des cas. L’espérance de vie à 5 ans, fonction du nombre des atteintes coronaires sténosées est l’élément essentiel de l’arbre décisionnel thérapeutique de l’angor stable (tableau). La chirurgie est le traitement de première intention chez les patients atteints de pathologie coronaire sévère. L’angioplastie n’est pas recommandée dans le traitement des sténoses du tronc commun de la coronaire gauche. Points clés La survie à 8 ans après pontage coronaire est 3 fois supérieure à celle obtenue après angioplastie de dernière génération, avec stents actifs ou traitement médical récent. Les indications opératoires de classe Ia sont les lésions tritronculaires ou du tronc commun de la coronaire gauche à fraction d’éjection altérée. Les résultats sont encore plus significatifs chez les diabétiques, qui bénéficient des avancées chirurgicales : revascularisation artérielle exclusive avec deux mammaires squelettisées, évaluation peropératoire des pontages par temps de transit aux ultrasons. Le choix d’une technique de revascularisation doit faire l’objet d’une décision collégiale médico-chirurgicale et d’une information loyale. Le futur La maladie coronaire n’est qu’une localisation de la pathologie athéromateuse, maladie métabolique. L’angioplastie et la chirurgie sont deux techniques complémentaires qui interviennent à un moment différent dans la vie du patient. Le débat que nous venons de présenter ne remet pas en cause l’intérêt de ces techniques mais le moment où elles doivent être appliquées, qui répond à des indications précises en suivant des recommandations opposables. Chaque patient, au cours d’une vie de plus en plus longue grâce aux progrès médicaux, aura besoin de revascularisation itérative utilisant alternativement ces deux méthodes. Face au progrès des connaissances des mécanismes des facteurs de risque et de thrombose, une solution pharmacologique évitera de traiter l’ischémie myocardique de façon instrumentale, à l’instar de l’antibiothérapie dans le traitement de l’ulcère gastrique rendant la gastrectomie obsolète. L’étude COURAGE en est une illustration parfaite. En pratique Le pontage coronaire permet une survie à 3 ans supérieure chez le patient multitronculaire ou porteur d’une lésion du tronc commun de la coronaire gauche. L’utilisation des stents nus puis actifs n’a pas changé ces résultats. Le choix thérapeutique chez ces patients doit donc résulter d’une concertation médico-chirurgicale et d’une information loyale et claire du patient reposant sur des données objectives validées.