ASCOT BPLA

The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) : Blood Pressure Variability and Cardiovascular Outcomes     ASCOT : deux stratégies thérapeutiques comparées Rappelons les principaux points de cette étude. Deux stratégies thérapeutiques avaient été comparées selon un plan factoriel, une stratégie antihypertensive (ASCOT-BPLA) et une stratégie hypolipémiante (ASCOT-LLA) que nous ne détaillerons pas ici. L’objectif primaire, pour la stratégie antihypertensive, était le risque de survenue d’un IDM non fatal ou de décès de cause ischémique, selon l’utilisation d’une association thérapeutique standard, bêtabloquant (aténolol) ± diurétiques (thiazidique) ou une association plus moderne, antagoniste calcique (amlodipine) ± IEC (perindopril). Les objectifs secondaires étaient au nombre de 5 : AVC, mortalité toute cause, insuffisance cardiaque, mortalité cardiovasculaire et événements CV totaux, en y incluant les procédures interventionnelles. Le plan d’expérience de l’étude faisait appel à la méthodologie PROBE (Prospective randomised open blinded endpoints), selon un plan factoriel 2X2. Le nombre de patients inclus a été proche de 20 000, avec une durée d’étude laissée ouverte : survenue des 1 150 premiers événements primaires ou suivi de 5 ans. Figure 1. Variabilité évaluée par la déviation standard (DS) et le coefficient de variation (CV) des mesures de la PAS en basal, et à chaque visite dans les 2 groupes de traitements. Amlodipine + perindopril plus efficace que aténolol + thiazidique Le principal résultat de l’étude ASCOT-BPLA a été que le bras thérapeutique amlodipine/perindopril a été plus efficace sur la réduction des événements CV que le bras aténolol/thiazidique. Cependant, cette supériorité n’avait pas été bien expliquée jusqu’à présent, d’autant que la PAM (très proche dans les 2 stratégies) a eu, de ce fait, peu d’impact sur les AVC, voire aucun sur les événements coronaires. Avec l’étude CAFE, étude ancillaire d’ASCOT-BPLA, l’hypothèse d’une baisse plus importante de la PA centrale avec l’association amlodipine/perindopril, à PA périphérique quasi-égale, était séduisante. Une nouvelle hypothèse, testée dans l’analyse présentée cette année à l’ACC, serait que la variabilité de la PAS diffère selon les deux thérapeutiques et qu’elle aurait donc un impact pronostique. La variabilité intra-individuelle de la PAS a été quantifiée à partir de trois paramètres calculés, la déviation standard (SD), le coefficient de variation (CV) et la variation indépendante des moyennes de la PAS (VIM), lesquels paramètres provenant de multiples mesures effectuées à chacune des nombreuses visites pendant les 5 années du suivi de l’étude (variabilité intra-visite et inter-visite). La déviation standard de la PAS a été un élément de prédiction puissant de survenue d’un AVC ou d’un événement coronarien. Pour le critère « déviation standard inter-visite », le risque de survenue d’un AVC était plus élevé avec l’association aténolol/thiazide qu’avec celle amlodipine/perindopril (HR respectifs dans chaque bras thérapeutique, ajustés sur l’âge, le sexe et la PAS moyenne : 4,06 (CI95% 2,17-7,60) et 3,80 (IC95% 1,67-8,65). Le risque de survenue d’un événement coronaire était par contre, plus bas cette fois dans le groupe aténolol [HR 1,99 (1,25-3,18) vs 2,85 (1,56-5,21)]. La déviation standard inter-visites était de 13,42 mmHg dans le groupe aténolol vs 10,99 mmHg dans le groupe amlodipine (p < 0,0001). La réduction du risque d’AVC (HR = 0,78 ; IC 0,67-0,90) et d’événements coronaires (HR = 0,85 ; IC 0,77-0,94) en faveur du bras amlodipine/perindopril disparaît si l’on ajuste les variabilités intra- et inter-visites de la déviation standard de la PAS (HR = 0,99, IC95% 0,85-1,15 pour l’AVC ; HR = 1,01, IC95% 0,91-1,12 pour les événements coronariens). On retrouve les mêmes résultats pour les deux autres paramètres « coefficient de variation » et « variation indépendante des moyennes ». Figure 2. Risque d'AVC et d'événements coronariens (exprimés en déciles) de la variabilité intra-visites de la PAS. Un sous-groupe évalué par MAPA Un sous-groupe des patients (n = 1 905) a été évalué par MAPA avec une moyenne de 3,25 enregistrements et par intervalles de 6 mois. La PAS diurne était légèrement plus élevée dans le bras amlodipine/perindopril, contrairement à la PAS nocturne, qui était légèrement plus basse. Le pic matinal de PA était similaire pour les deux traitements avec une faible corrélation avec la variabilité de la PA inter-visite. Le coefficient de variation de la PAS intra-MAPA a été corrélé avec la variabilité inter-visite de la PAS mesurée au cabinet : dans le groupe aténolol/thiazide (r = 0,38) et dans le groupe amlodipine/perindopril (r = 0,29 ; p < 0,0001 pour les deux groupes). En fait, la variabilité intra-MAPA de la PAS diurne était prédictive des AVC et des événements coronariens (mais moins que la variabilité inter-visites). La variabilité inter-visites de la PA, plus que la variabilité intra-visite ou intra-MAPA, a été un puissant élément prédictif du risque d’AVC et d’atteinte coronaire. Elle augmente avec l’âge, le diabète, le tabagisme et en cas d’artériopathie périphérique. En pratique On peut retenir deux notions importantes concernant la variabilité de la PAS. Tout d’abord, celle-ci semble être un facteur de risque puissant de survenue d’un AVC ou d’un événement coronaire. Et ensuite, la réduction de cette variabilité mieux obtenue avec l’association amlodipine/perindopril peut expliquer le bénéfice de réduction des AVC ou des événements coronaires.