Insuffisance cardiaque - De la paillasse aux services d'urgence

MAGIC : un arrêt prématuré P. Menasché (Paris, France) a présenté les résultats de l’étude MAGIC. Cette étude de phase 2 a inclus 97 patients ayant une cardiopathie ischémique avec altération de la fonction systolique (FEVG < 35 %) nécessitant une revascularisation par pontages aortocoronaires. Dans cette étude, dans le même temps opératoire, l’injection de myoblastes autologues (cellules du patient, et donc sans risque de rejet) dans un territoire myocardique non viable séquellaire d’un infarctus myocardique était réalisée. Les myoblastes sont des cellules précurseurs qui peuvent proliférer, fusionner et régénérer des fibres musculaires. Trois groupes de patients ont été randomisés : – 30 patients (moyenne d’âge 59 ans) ont reçu l’injection de fortes doses de myoblastes (800 millions) en périphérie et dans la zone d’infarctus, – 33 patients (moyenne d’âge 60 ans) ont reçu l’injection de 400 millions de myoblastes selon la même procédure, – 34 patients (moyenne d’âge 63 ans) ont reçu l’injection du milieu de suspension sans cellule. Tous les patients ont eu concomitamment l’implantation d’un défibrillateur automatique (DAI). L’étude a été arrêtée prématurément selon les indications du comité de surveillance jugeant que l’étude ne parviendrait pas à mettre en évidence de différence significative pour les objectifs primaires : amélioration de la cinétique ventriculaire gauche dans la région injectée, ou amélioration de la FEVG globale mesurée par échocardiographie. Les résultats montrent en effet l’absence d’augmentation significative de la FEVG mesurée à l’échocardiographie entre les différents groupes. En revanche, les auteurs observent une diminution significative des volumes ventriculaires gauches télédiastoliques et télésystoliques dans le groupe de patients recevant les fortes doses (VTD - 23 ml, VTS – 18 ml, p < 0,01 vs placebo sans variation significative dans le groupe faible dose : - 9 ml VTD et – 12 ml, versus + 9 ml VTD et – 3ml VTS pour le groupe placebo. Les volumes ventriculaires sont des paramètres secondaires associés au pronostic et ces résultats témoignant d’un remodelage inverse pourraient avoir des conséquences cliniques. Dans un sous-groupe de 48 %, la FEVG a été mesurée par gamma-angiocardiographie et l’on observait une amélioration significative de la FEVG dans le groupe traité par forte doses (+ 3 vs 0 % dans le groupe placebo). L’étude MAGIC, selon P. Menasché, démontre la faisabilité — malgré les difficultés d’une étude multicentrique et la bonne tolérance notamment rythmique — de la procédure de greffe cellulaire. Malgré l’absence d’amélioration de la contractilité régionale et globale, les résultats observés sur les volumes ventriculaires doivent être confirmés dans de plus larges études.   Infarctus : la revascularisation tardive est-elle bénéfique ? La revascularisation précoce modifie profondément la mortalité et la morbidité de l’infarctus du myocarde (IDM) lorsqu’elle est réalisée dans les 12 premières heures et jusqu’à 36 heures chez les patients instables. En revanche, il n’existait pas, à ce jour, de donnée clinique pertinente concernant les bénéfices d’une revascularisation tardive chez les patients stables. Faut-il revasculariser tardivement pour prévenir les complications cardiovasculaires postinfarctus (post-IDM), améliorer la fonction et prévenir le remodelage ventriculaire ? Les résultats de l’étude OAT et TOSCA 2 viennent nous apporter des éléments pour discuter de la prise en charge des patients en post-IDM.   OAT L’étude OAT a randomisé, entre 2000 et 2005, 2 166 patients stables, 3 à 28 jours après un infarctus du myocarde ayant une artère coronaire responsable, totalement occluse (stade TIMI 0 ou 1) et à haut risque de complication cardiovasculaire (FEVG < 50 %, occlusion d’une artère épicardique principale suppléant Ž 25 % du myocarde). Cette étude comparait une stratégie invasive avec revascularisation tardive et traitement médical optimal (1 082 patients) au traitement médical optimal seul (1 084 patients). Dans cette étude, la plupart des patients n’a pas reçu de stent actif. L’étude ne montrait pas de différence significative entre les deux prises en charge concernant le critère principal combinant décès, récidive de syndrome coronarien aigu, ou insuffisance cardiaque pendant un suivi moyen de 3 ans (RR 1,16 IC95% [0,92-1,45], p = 0,20). Il existait une tendance, non significative (RR = 1,36, IC95% [0,92-2,00], p = 0,13) à la survenue plus fréquente de syndromes coronariens dans le groupe angioplastie, alors qu’à 1 an, la persistance de l’ouverture de l’artère était constatée chez 88 % des patients. Cette tendance marquée, quel que soit le sous-groupe de patients (faible, fort risque), invite à poursuivre le suivi des patients de cette étude. Il existait moins fréquemment d’angor dans le groupe angioplastie à 4 ans et 1 an sans différence à 3 ans. Il n’existait aucune différence quant au risque de survenue de décompensation cardiaque, ni de décès entre les deux groupes.   TOSCA-2 L’étude OAT comprenait une étude complémentaire TOSCA-2 qui observait dans un sous-groupe de 381 patients les bénéfices en termes de perméabilité et FEVG de la revascularisation tardive postinfarctus. La procédure d’angioplastie était possible chez 90 % des patients du groupe angioplastie et au terme d’un an de suivi, 83 % gardaient une artère perméable alors que dans le groupe traitement médical optimal, 25 % avaient une reperméabilisation spontanée. Chez 286 patients, l’angiographie ventriculaire gauche était analysable. Il n’existait pas de différence concernant la FEVG entre les deux groupes à 1 an, avec une augmentation observée dans les deux groupes (+ 4,2 ± 8,9 dans le groupe ATC et 3,5 ± 8,2 dans le groupe traitement médical) alors qu’il était observé une tendance (modeste) à une limitation du remodelage dans le groupe ATC à 1 an (variation VTS indexé -1,7 % dans le groupe ATC versus + 4,5 % dans le groupe médical seul, et pour le VTD indexé respectivement + 5,3 % versus + 8,7 %, représentant des valeurs pour les volumes moyens non indexés : VTS -4,4 ± 28 mL groupe ATC vs 8,1 ± 48 mL groupe médical, et VTD : 0,4 ± 43 mL groupe ATC et 22,7 ± 64,2 mL pour le groupe traitement médical). Cette tendance était plus marquée chez les patients qui avaient l’altération la plus sévère de la FEVG. Les résultats des études OAT et TOSCA-2 doivent donc être interprétés avec prudence car on observe que les bénéfices limités sur le remodelage ventriculaire gauche de l’angioplastie coronaire tardive post-IDM — chez des sujets stables mais à risque — sont contrebalancés par un risque accru d’IDM. Un suivi plus prolongé de cette cohorte de patients est donc nécessaire pour juger des bénéfices de la revascularisation tardive post-IDM, qui n’apparaît pas dans l’état actuel des connaissances recommandées.   IMPROVE-CHF : doser le NT-proBNP aux urgences n’a pas qu’un seul intérêt économique Moe (Toronto, Canada) a présenté les résultats de l’étude canadienne multicentrique IMPROVE-CHF dont l’objectif était d’étudier l’impact économique du dosage du NT-proBNP pour la prise en charge des patients hospitalisés pour dyspnée dans les services d’urgence. Au total, 501 patients, dont 52 % d’hommes, 72 ans de moyenne d’âge, ont été randomisés (254 pour la prise en charge conventionnelle, et 247 dans le groupe NT-proBNP). Les résultats préliminaires démontrent que le dosage du NT-proBNP affine le diagnostic clinique par rapport au jugement clinique seul, permet de réduire la durée de la visite aux urgences : 5,6 heures au lieu de 6,3 heures dans le groupe contrôle, p < 0,05. De plus, le nombre de patients réhospitalisés dans les 60 jours diminue dans le groupe NT-proBNP (33) comparativement au groupe conventionnel (55), et cela était associé à une réduction de la prise en charge de 961 dollars US par patient (les coûts passant de 5 592 à 4 631 US dollars). Les auteurs concluaient que le dosage du NT-proBNP aux urgences permettait d’accélérer le diagnostic, réduisait les coûts de la prise en charge et permettait d’améliorer le pronostic des patients.