De la protection des organes cibles à la protection globale

Les dernières recommandations nationales de la Haute autorité de santé (HAS) 2005, européennes et américaines de l’ESH et du JNC7 2003 sont unanimes en confirmant le risque cardiovasculaire de l’HTA avec une relation linéaire et continue dès 115/75 mmHg, avec une valeur plus marquée pour la PAD avant 50 ans et inversement, plus importante pour la PAS après 60 ans.   Une prise en charge globale Ce risque est surtout marqué pour les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et hémorragiques (- 42 % pour 5 mmHg de PAD), moins net sur le risque coronarien (- 14 %), mais il est aujourd’hui aussi bien démontré sur le déclin cognitif et la fonction rénale. Cependant, si toutes les études d’intervention ont démontré l’importance d’abaisser la pression artérielle (PA) avec pour cible un chiffre tensionnel < 140/90 mmHg, voire 130/80 mmHg chez le diabétique et l’insuffisant rénal, il est bien précisé dans toutes les recommandations que l’HTA ne constitue qu’un élément du risque cardiovasculaire qui dépend de la prise en charge conjointe des autres facteurs de risque. Par ailleurs, en prévention secondaire, la baisse de la PA a aussi démontré son efficacité sur le risque de récidive des AVC (étude HOPE et PROGRESS) et chez le coronarien (HOPE et EUROPA avec cependant deux études négatives : QUIET et PEACE) hypertendu et même normotendu.   Certaines questions restent encore sans réponse • Quelle technique de mesure de PA faut-il utiliser ? • Quelles sont les valeurs réelles de la pression pulsée et de la pression centrale ? • Faut-il en rester aux recommandations de l’HAS 2005 qui affirment que l’efficacité d’un traitement antihypertenseur est essentiellement liée à la baisse de la PA alors que certaines études récentes semblent démontrer une supériorité de certaines classes thérapeutiques par rapport à d’autres (étude ASCOT) en particulier les bloqueurs du SRAA ? • Faut-il encore avoir un objectif tensionnel et non un objectif plus global comme le risque cardiovasculaire absolu ? En effet, les enquêtes de pratique montrent que les patients hypertendus à faible risque sont souvent surtraités et qu’inversement, les patients à haut risque sont sous-traités. Le rein est essentiel Le cardiologue oublie malheureusement parfois que le rein est à la fois un organe cible mais aussi un marqueur de risque CV. Ainsi, la dégradation de la fonction rénale ou l’existence d’une protéinurie ou même d’une microalbuminurie constituent de très bons marqueurs du risque de mortalité CV et d’AVC. Par conséquent, protéger le rein permet, certes, d’éviter la survenue d’une insuffisance rénale terminale mais aussi de réduire la morbi-mortalité CV. En abaissant la PA, il est possible de diminuer l’aggravation de la fonction rénale de manière d’autant plus nette qu’il existe une protéinurie plus importante. Son contrôle doit donc être strict chez les patients protéinuriques avec, pour la première fois, dans les recommandations de l’HAS, un objectif aussi sur la réduction de la protéinurie (< 0,5 g/24 h). Chez les patients présentant une néphropathie diabétique de type 1 ou 2 et chez les patients présentant une glomérulopathie, le blocage du SRAA de ralentir la progression de l’insuffisance rénale avec une action, certes, sur la PA mais aussi sur la protéinurie de manière significativement plus importante qu’avec certains inhibiteurs calciques. Il paraît donc justifié de débuter en première intention un IEC ou un ARAII à partir du stade de microalbuminurie après avoir éliminé une sténose de l’artère rénale. L’importance d’un tel blocage est démontrée quel que soit le degré d’insuffisance rénale. En particulier, chez l’insuffisant rénal sévère, les IEC ont démontré qu’ils ralentissent la progression des néphropathies. Enfin, plus récemment, plusieurs études ont retrouvé un bénéfice d’associer IEC et sartans dans la néphropathie protéinurique sur la diminution de l’altération de la fonction rénale et sur la protéinurie. L’association d’une déplétion sodée modérée amplifie cette action. Par conséquent, en présence d’un patient présentant une néphropathie glomérulaire avec une protéinurie > 1 g/24 h, l’objectif doit être à la fois tensionnel (PA < 130/ 80 mmHg) mais aussi protéinurique (< 0,5 g/j) en débutant par un IEC ou un sartan associé à un thiazidique si le DFG est > 30 ml/ min ou par un diurétique de l’anse dans le cas contraire. Si cela n’est pas suffisant, il convient d’y associer l’autre classe (IEC ou sartan) si la kaliémie le permet, sinon un inhibiteur calcique (figure). Ainsi, le cardiologue ne doit pas hésiter à utiliser les bloqueurs du SRAA même en cas d’insuffisance rénale sévère mais en utilisant des doses adaptées et en augmentant très progressivement la posologie avec un contrôle régulier de la kaliémie et de la créatinémie. En cardiologie, bloquer le SRAA a démontré son efficacité à la fois chez les patients à haut risque CV en prévention primaire ou secondaire (études HOPE, LIFE), chez les patients en insuffisance cardiaque et pour certaines études, chez les coronariens. Existe-t-il un bénéfice, comme chez le patient protéinurique, à associer IEC et sartan ? Pour l’instant, l’HAS 2005 recommande, chez l’hypertendu insuffisant cardiaque systolique, l’utilisation des IEC en première intention ou des ARAII en cas d’intolérance, associés aux bêtabloquants et aux antialdostérones aux stades III et IV de la NYHA.   ONTARGET Cette étude (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), réalisée chez plus de 100 000 pa-tients, est en train de tester l’hypothèse que le double blocage par le ramipril et le telmisartan permettra d’améliorer le pronostic CV des patients à haut risque (coronariens, AVC, artéritiques ou diabétiques compliqués) par rapport au blocage seul par l’une des deux classes. L’étude TRANSCEND (Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) analysera l’effet du telmisartan chez ces patients mais intolérants aux IEC.   Ainsi   Actuellement, la prise en charge de l’hypertendu doit être globale sur le risque cardiovasculaire absolu du patient. Le blocage du système rénine-angiotensine, tout d’abord par les IEC puis par les ARAII, a démontré son efficacité. Quel est le meilleur traitement pour ces patients, même normotendus ? Existe-t-il un bénéfice à associer ces deux classes thérapeutiques ? L’étude ONTARGET devrait pouvoir répondre à ces questions. D'après un symposium des laboratoires Boehringer Ingelheim