Diabète, hypertension et pathologies vasculaires

Comment traiter l’hypertension artérielle d’un diabétique obèse ? Pour A. Sharma, connaissant l’étroite relation entre obésité, HTA et diabète, il apparaît crucial de réduire l’incidence des accidents vasculaires cérébraux, des maladies coronariennes et vasculaires, et de l’insuffisance rénale. Il faut absolument contrôler la pression artérielle et l’amener à la valeur cible 130/80 mmHg telle qu’elle est recommandée par l’Association américaine du diabète (ADA).   Intérêt des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) Les antihypertenseurs qui bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone s’avèrent particulièrement intéressants pour traiter les obèses diabétiques hypertendus. Les IEC, tout comme les ARA II permettent un bon contrôle de la tension artérielle, tout en montrant des effets métaboliques favorables permettant de protéger les organes cibles que sont le cœur, les reins, mais les ARA II entraînent moins d’effets secondaires. Dans cette nouvelle classe thérapeutique les produits ont des durées d’action différentes ; aussi faut-il préférer ceux qui par leur longue durée d’action assurent un contrôle de la tension durant toute la nycthémère et protègent des risques cardiovasculaires du petit matin.   SMOOTH L’efficacité de telmisartan a été évaluée récemment dans l’étude SMOOTH sur une population de 750 diabétiques hypertendus et obèses : au bout de 10 semaines de suivi, l’hypertension était corrigée ; l’étude se poursuit pour évaluer les bénéfices métaboliques d’un blocage du système rénine-angiotensine.   Rôle-clé des PPARγ T. Kurtz (San Francisco, USA) a dressé un bilan des effets cardiométaboliques des ARAII, certains ayant manifesté des  activités antidiabétiques indépendantes du blocage du système rénine-angiotensine. Tel est le cas notamment du telmisartan qui active un récepteur nucléaire PPARγ (peroxisom proliferator-activated receptor gamma) qui joue un rôle-clé au niveau du métabolisme glucidique et lipidique. Le telmisartan se comporte comme un antagoniste partiel du PPARγ et influe sélectivement sur certains gènes impliqués dans ces métabolismes. Cette activité a été mise en évidence au cours d’expérimentations sur des modèles animaux : il atténue la prise de poids liée au régime ainsi que l’accumulation de graisses et de sucres, agissant sur les taux d’insuline et de triglycérides, ce qui en ferait un médicament de choix pour ces types de patients.   La défaillance rénale : un facteur du risque cardiovasculaire E. Ritz (Heidelberg) a posé une question importante en pratique de ville : faut-il attendre d’être en présence d’une microalbuminurie pour mettre en route un traitement visant à protéger le cœur et les reins ? L’étude BENEDICT montre que le ramipril retarde l’apparition d’une microalbuminurie, ce qu’ont, par ailleurs, confirmé d’autres études comme LIFE ou ASCOT… On sait aussi qu’un contrôle drastique de la pression artérielle retarde les premiers signes de défaillance rénale, mais il faut savoir que la protéinurie est un important prédicteur du risque rénal et que toute action dans ce sens peut être bénéfique. Toutefois, on peut encore espérer des résultats si l’on agit à un stade plus tardif, mais les bénéfices seront moindres : 30 % de succès lors d’une atteinte fonctionnelle rénale, contre 70 % au stade de la microalbuminurie. D'après un symposium des laboratoires  Boehringer Ingelheim présidé par les Prs. A. Sharma (Canada) et S. Kjeldsen (Norvège).