Diagnostic des tachycardies à complexes larges : l'intérêt de l'exploration physiologique

Cas clinique 1 L’ECG présenté à la figure 1 correspond à celui enregistré chez une patiente de 50 ans qui a été prise en charge par le SAMU. La tachycardie a été réduite par amiodarone intraveineuse. Les manœuvres vagales n’ont pas été réalisées. Figure 1. Aspect électrocardiographique de la tachycardie ventriculaire présentée par la patiente n° 1. Cas clinique 2 L’ECG présenté à la figure 2 est celui d’un patient de 36 ans pris en charge par le SAMU pour une tachycardie associée à un collapsus. La tachycardie ne s’est pas réduite malgré 2 ampoules d’ATP (Striadyne®), puis s’est réduite par du vérapamil (diltiazem) intraveineux. Dans ces deux cas, l’absence de cardiopathie a été confirmée par une échocardiographie normale. Le dosage de la troponine était normal. Pour la patiente n° 1, une coronarographie a été réalisée et s’est révélée normale. Les aspects ECG dans les deux cas évoquent une tachycardie ventriculaire. Pour le patient n° 2, l’analyse attentive de l’ECG montre une dissociation auriculo-ventriculaire, notamment visible sur la dérivation V1. L’ECG de la figure 1 évoque une tachycardie ventriculaire infundibulaire en raison de son aspect ECG caricatural avec retard gauche et axe droit. L’ECG de la figure 2 évoque une tachycardie ventriculaire fasciculaire avec un aspect des QRS peu élargi, retard droit et axe gauche. Cette tachycardie était par ailleurs sensible au diltiazem. Dans les deux cas, une exploration électrophysiologique a été réalisée afin de confirmer le diagnostic, de planifier le traitement et d’établir le pronostic. Figure 2. Aspect électrocardiographique de la tachycardie ventriculaire présentée par le patient n° 2. Exploration électrophysiologique Pour la patiente n°1, l’exploration a déclenché une tachycardie ventriculaire dont l’aspect ECG est superposable sur les 12 dérivations à la tachycardie clinique (figure 3). La présence d’une dissociation auriculo-ventriculaire confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire (figure 4). L’aspect ECG 12 dérivations évoque une tachycardie infundibulaire, confirmée par la topostimulation au niveau de l’infundibulum pulmonaire, qui retrouve un aspect superposable sur 12 dérivations à la tachycardie clinique (figure 5). Elle témoigne que cette tachycardie a pour origine l’infundibulum pulmonaire. Il est bien évident que cette exploration a permis de bien identifier le site de l’ablation par radiofréquence si celle-ci s’avérait nécessaire dans l’avenir. Chez le patient n° 2, l’exploration a déclenché une tachycardie ventriculaire dont l’aspect ECG est superposable sur les 12 dérivations à la tachycardie clinique (figure 6). La présence, là aussi, d’une dissociation auriculo-ventriculaire confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire (figure 7). L’aspect ECG évoque une tachycardie fasciculaire. Figure 3. La stimulation ventriculaire programmée a déclenché une tachycardie ventriculaire dont l’aspect ECG est superposable à la tachycardie clinique. Figure 4. La présence d’une dissociation auriculo-ventriculaire confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire. Figure 5. La stimulation ventriculaire à l’infundibulum pulmonaire (ECG de gauche) montre une morphologie des QRS sur quasiment 11 dérivations sur 12, superposable à la tachycardie déclenchée. Figure 6. La stimulation ventriculaire programmée a déclenché une tachycardie ventriculaire dont l’aspect ECG sur les 12 dérivations est superposable à la tachycardie clinique. À noter une superposition entre la tachycardie ventriculaire et les spikes de stimulation ventriculaire sur les premiers complexes de la tachycardie. Figure 7. La présence d’une dissociation auriculo-ventriculaire confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire. Discussion L’objectif de cette présentation est d’insister sur le rôle de l’exploration électrophysiologique. En effet, elle a permis dans les deux cas le diagnostic de certitude de tachycardie ventriculaire et de préciser son origine. La topostimulation chez la patiente n° 1 a confirmé l’origine infundibulaire de la tachycardie. Dans le cas n° 2, l’origine de la tachycardie se situe habituellement au voisinage d’une des hémi-branches gauches (dans ce cas, l’hémibranche postérieure gauche, en raison de l’axe hypergauche). Ces deux tachycardies ont en commun leur bon pronostic et la possibilité de les traiter définitivement par une ablation par radiofréquence(1,2). L’ablation par radiofréquence sera proposée aux patients s’ils sont invalidés par leur tachycardie. Dans les deux cas présentés, nous avons proposé en première intention un traitement médicamenteux par sotalol chez la patiente n° 1 et par un bêtabloquant cardiosélectif chez le patient n° 2.