Dysfonction sinusale sous diltiazem

Observation Ses facteurs de risque comprennent un diabète devenu insulinorequérant et une hypertension artérielle sous Kenzen® 16 mg 1/j, Monotildiem LP® 300 1/j, Fludex® 1,5 mg, sans modification depuis 3 ans. Il s’agit d’un patient polyvasculaire avec : • une artériopathie des membres inférieurs essentiellement fémoro-jambière gauche et jambière droite, • une sténose très serrée ostiale de l’artère rénale gauche, responsable d’une résistance aux traitements antihypertenseurs et traitée par angioplastie en novembre 2002 avec mise en place d’une endoprothèse. Son HTA est équilibrée sous traitement depuis cette angioplastie et il n’y a pas de resténose sur le dernier contrôle Doppler 1 mois avant la consultation, • une sténose à 80 % de la carotide interne droite, révélée par un AVC par ischémie sylvienne droite rapidement régressif en juin 2003 et pour laquelle il a bénéficié d’une endartériectomie carotidienne droite. Il est sous Kardegic® 160 1/j. Le patient consulte en raison d’accès de fatigue et de somnolence avec pâleur, et constatation sur son appareil d’automesures tensionnelles d’une fréquence cardiaque lente vers 38/min. - À l’examen, sa tension artérielle est à 160/70 mmHg, l’auscultation cardiaque est normale et il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque périphérique. - Son électrocardiogramme est en rythme sinusal à 60/min, avec un espace PR normal à 0,18 s, sans trouble de conduction ou de repolarisation. - La biologie récente retrouve une créatinine stable à 159 µmol/l. Le bilan est complété par un enregistrement Holter des 24 heures qui met en évidence une bradycardie majeure avec un rythme d’échappement jonctionnel particulièrement marqué la nuit vers 30/min entre 2 et 7 h avec des passages en paralysie sinusale avec pause atteignant 3 765 s (figures 1 et 2), soit une FC jusqu’à 17/min. Figures 1 et 2. Holter (sous diltaziem) : bradycardie majeure avec échappement jonctionnel et paralysie sinusale. Avant de proposer un appareillage, il est décidé de refaire l’examen après une semaine d’arrêt du Monotildiem®. Ce deuxième enregistrement Holter montre la disparition complète de la bradycardie (figures 3 et 4). Le patient se sent beaucoup mieux avec disparition après 48 h d’arrêt des épisodes de fatigue inexpliquée. Figures 3 et 4. Holter de contrôle 15 jours après arrêt du diltiazem. Récupération d’un rythme sinusal normal. Discussion Le diltiazem est un antagoniste calcique ayant une action bradycardisante modérée, avec discret allongement de la conduction intranodale. L’observation démontre l’effet délétère sur la fonction sinusale du diltiazem, pourtant pris depuis 3 ans sans problème jusqu’alors par le patient. On ne note pas non plus d’aggravation d’une insuffisance rénale modérée présente chez ce patient. Dans la littérature, les observations de dysfonction sinusale sous diltiazem sont peu nombreuses. La dysfonction est souvent observée après quelques jours de traitement. Le plus souvent, les bradycardies symptomatiques sont décrites lors de l’association du diltiazem et d’un bêtabloquant pour traiter une insuffisance coronaire. Parfois, il s’agit même d’une triple association avec dysfonction sinusale décrite lors de la prescription simultanée chez un patient insuffisant rénal d’amiodarone, diltiazem et bêtabloquant.   Conclusion   Il est nécessaire d’être prudent sur la surveillance électrocardiographique avec le diltiazem, même à distance du début du traitement (dans cette observation, nous sommes à 3 ans du début). L’absence de trouble de conduction ou de l’automatisme sinusal sur l’ECG de repos en consultation n’exclut pas l’existence de trouble paroxystique repéré ici sur le Holter. L’indication d’appareillage nécessite toujours d’arrêter les drogues potentiellement délétères sur la conduction et l’automatisme sinusal. Les automesures tensionnelles sont parfois intéressantes pour repérer des anomalies de la fréquence cardiaque et, dans mon expérience personnelle, j’ai plusieurs observations de fibrillation auriculaire paroxystique détectée ainsi. Une bibliographie sera adressée aux lecteurs sur demande au journal.