Explorer le cœur asymptomatique de l'artéritique

AOMI : un marqueur de diffusion de la maladie athérothrombotique Les atteintes artérielles concomitantes dans les différents territoires (artères périphériques, territoires coronaire et cérébrovasculaire) sont fréquentes. Dans le registre REACH, les patients avec AOMI avaient également une atteinte clinique coronaire et/ou cérébrale dans près de 65 % des cas, coronaire dans plus d’un cas sur deux, et une atteinte des trois territoires dans 13,2 % des cas. Les patients avec AOMI ont des anomalies de l’ECG dans 34 à 58 % des cas, et 90 % d’entre eux ont des lésions coronaires à l’angiographie, dont 28 % tritronculaires. Les sténoses significatives des artères carotides ne sont pas rares (15 à 30 %), de même que l’anévrisme de l’aorte abdominale (6 à 14 %) et les sténoses des artères rénales (> 30 %). L’AOMI est un important marqueur de diffusion des lésions athéroscléreuses qui sont d’autant plus étendues que l’AOMI est sévère.   AOMI : une morbi-mortalité cardiovasculaire importante Les complications locales de l’AOMI sont relativement rares. L’évolution vers l’ischémie critique du membre inférieur ne concerne que 10 % des patients avec AOMI. Au terme d’un suivi de 5 ans, seuls 2 % des patients claudicants subissent une amputation de membre. En revanche, le risque d’événements cardiaques et cérébraux est majeur. Avec un taux de mortalité de 30 % à 5 ans et 50 % à 10 ans, un patient avec AOMI a un pronostic plus sévère que ceux porteurs de certains cancers. Présentant de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires, et souvent de lésions artérielles diffuses, dont coronaires, ces patients meurent de causes cardiovasculairse dans 75 % des cas (55 % de causes coronaires, 10 % de causes cérébrovasculaires, 10 % d’autre causes vasculaires). Les données récentes du registre REACH, évaluant le devenir des patients porteurs d’une maladie athéromateuse, montrent que plus le nombre de territoires touchés par la maladie est important, plus le risque d’événement cardiovasculaire augmente. Aussi, la découverte de lésions artérielles cérébrovasculaires ou coronaires chez un patient avec AOMI lui confère un pronostic plus sombre que lorsque les lésions sont moins diffuses. Le cardiologue a donc un rôle majeur pour la prise en charge optimisée du risque cardiovasculaire et des pathologies cardiaques fréquemment associées à l’AOMI. En effet, le dépistage des lésions asymptomatiques et leur traitement spécifique, de même que le renforcement de la prévention secondaire, doivent permettre de réduire l’importante morbi-mortalité cardiaque de cette population.   Les anomalies cardiaques sont fréquentes chez le patient avec AOMI Leur prévalence dépend du mode de dépistage utilisé. Peu de données sont disponibles dans la littérature concernant les lésions asymptomatiques. En effet, les populations étudiées sont principalement des sujets ayant une atteinte coronaire clinique, et la plupart des séries sont réalisées dans le contexte particulier d’évaluation périopératoire. La revue de Dormandy et al. qui rapporte les données de 7 études réalisées chez des patients avec AOMI symptomatique retrouve des anomalies significatives sur l’électrocardiogramme de surface dans 39 % des cas, des anomalies des tests d’effort dans 62 % des cas et, dans une étude angiographique, des lésions coronaires chez 90 % des patients, dont 28 % tritronculaires. Dans l’étude récente CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) chez 1 190 sujets ayant un risque coronaire élevé parmi 5 859 patients atteints d’AOMI (67 %) ou d’anévrisme de l’aorte abdominale, et devant subir une chirurgie vasculaire lourde, McFalls et al rapportent une prévalence des anomalies coronaires significatives de 50 %. Dans une étude de 309 patients référés pour échocardiographie, une forte prévalence d’anomalies significatives à l’échographie transthoracique chez des artéritiques symptomatiques a été rapportée (61,6 % des cas), l’AOMI étant un marqueur indépendant d’altération de la fonction VG et d’anomalie de l’échographie en général (tableau). La recherche d’une ischémie myocardique est recommandée chez les patients asymptomatiques au plan cardiaque mais qui sont à haut risque cardiovasculaire. Les sujets avec AOMI dont on connaît le haut risque d’événements cardiovasculaires peuvent donc prétendre à cette démarche de dépistage, même s’il n’existe pas de recommandation spécifique de bilan cardiaque dans cette population. La présence d’une ischémie silencieuse est un important marqueur de risque d’événement cardiovasculaire chez les patients à haut risque (risque relatif de décès cardiovasculaire entre 3,5 à 5,5) justifiant la prescription d’un traitement spécifique. L’identification d’une ischémie myocardique aide à stratifier le risque coronaire et à prescrire le traitement médical adapté, en particulier bêtabloquant. Un patient pouvant bénéficier de cette molécule ne devra pas en être privé sous prétexte d’une AOMI même symptomatique, puisque le risque d’aggraver son artériopathie est très faible et largement contrebalancé par l’efficacité sur la réduction de la morbi-mortalité cardiaque des bêtabloquants. Cependant, il est important de rappeler que la majorité des syndromes coronariens aigus sont dus à des lésions athéromateuses modérées n’entraînant pas d’ischémie d’effort, non dépistées par les tests non invasifs. Leur prévention et la réduction de la morbi-mortalité cardiaque passent par une optimisation des mesures de prévention secondaire, la prise en charge intensive des facteurs de risque cardiovasculaires avec renforcement des modifications d’hygiène de vie, optimisation du traitement médical et éducation thérapeutique. Ainsi, la recherche d’ischémie myocardique apparaît licite compte tenu de sa forte prévalence chez le patient avec AOMI, et identifie un très haut risque coronaire. Mais la présence de l’AOMI étant en elle-même un puissant marqueur de risque d’événement, ce patient doit, quel que soit le résultat des tests fonctionnels, bénéficier d’une prise en charge médicale de type prévention secondaire.   Les examens cardiaques chez le patient avec AOMI L’ECG de repos et l’ECG d’effort recherchent une ischémie myocardique. L’ECG d’effort étant souvent sous-maximal en raison des douleurs des membres inférieurs, on aura souvent recours à l’imagerie fonctionnelle sous stress, par échocardiographie sous dobutamine ou scintigraphie myocardique d’effort sensibilisée à l’adénosine. L’échocardiographie transthoracique, examen simple et non invasif et de bonne rentabilité compte tenu de la fréquence des anomalies cardiaques observées, permet de rechercher une altération de la fonction systolique ou diastolique du ventricule gauche, une valvulopathie, une hypertrophie ventriculaire gauche, pouvant justifier d’un traitement spécifique. La mise en évidence de lésions au scanner coronaire ne semble pas utile chez un patient avec AOMI dont on connaît déjà la large diffusion de l’athérome, dont coronaire. La coronarographie peut être discutée en présence d’une ischémie myocardique, quand un geste de revascularisation est envisagé.   Quand explorer le cœur asymptomatique de l’artéritique ? C’est dès le diagnostic d’une AOMI, même asymptomatique, qu’est identifié, au-delà d’une maladie locale, un patient à haut risque d’événement cardiaque. Sa prise en charge comporte donc d’emblée un bilan visant à réduire ce risque péjoratif, par l’identification et le traitement des différents facteurs de risque, et par l’identification des lésions cardiaques asymptomatiques ou pauci-symptomatiques pouvant bénéficier de traitements spécifiques adaptés. Cependant, c’est souvent dans un contexte d’évaluation avant chirurgie vasculaire que le bilan cardiaque est prescrit chez le patient avec AOMI, le risque périopératoire principal étant représenté par l’infarctus du myocarde. L’évaluation périopératoire cardiovasculaire avant chirurgie non cardiaque bénéficie de recommandations de l’ACC/AHA, qui aident à stratifier le risque coronaire en fonction des critères cliniques du patient et du type de chirurgie programmé. La chirurgie vasculaire étant à haut risque cardiaque, la présence d’un autre critère de gravité chez un patient stable (angor classe I ou II, antécédent d’infarctus de myocarde, onde Q à l’électrocardiogramme, antécédent de décompensation cardiaque, diabète, ou faible capacité à l’effort < 4 mets) indique la réalisation d’un bilan cardiaque non invasif. L’étude CARP comparant le devenir à long terme des patients coronariens ischémiques devant subir une chirurgie vasculaire lourde, et à haut risque d’événement coronaire, n’a pas montré de bénéfice de la revascularisation coronaire primaire par rapport aux patients traités médicalement. Il ne semble donc pas indiqué de pratiquer une coronarographie préopératoire systématique chez les patients coronariens. Cette étude ne remet pas en cause l’importance du dépistage de l’ischémie myocardique et des anomalies cardiaques qui permettent au praticien de mieux évaluer le risque cardiaque d’un patient et donc d’adapter les thérapeutiques, dont la prescription adéquate des bêtabloquants. Elle souligne l’importance et l’efficacité d’une prise en charge médicale optimisée, 80 % des patients étant sous traitement bêtabloquants dans cette étude. Différents travaux ont par ailleurs bien montré l’intérêt du maintien de ce traitement dans la période péri-opératoire de chirurgie vasculaire.   En pratique   Chez un patient avec AOMI, la prévention des événements cardiaques repose avant tout sur la réduction du risque cardiovasculaire par le contrôle optimal des facteurs de risque cardiovasculaires et la prescription adaptée des molécules de prévention secondaire. Ce patient doit recevoir un traitement médicamenteux du même type qu’un coronarien avéré. Le bilan cardiaque permet de mieux apprécier le risque individuel d’un patient artéritique de présenter un événement cardiaque. La mise en évidence d’anomalies cardiaques asymptomatiques aide le cardiologue à mettre en place les traitements spécifiques adaptés. La prescription des bêtabloquants ne doit pas être oubliée chez un patient dont l’atteinte cardiaque bénéficierait de leur usage, même en cas d’AOMI symptomatique.