Fonction systolique ventriculaire gauche : est-il utile d’en reparler en 2010 ? Y a-t-il des progrès dans notre quotidien ?

Physiologie L’activité systolique, comme l’activité diastolique, du ventricule gauche sont des processus requérant la coordination des contractions de fibres myocardiques, sous-endocardiques, sous-épicardiques et intermédiaires. Ces fibres sont agencées de manière hélicoïdale. Il en résulte une contraction radiale, longitudinale et un mouvement de torsion responsable d’un mouvement dans le sens antihoraire de l’apex ventriculaire et horaire de la base. Précharge, post-charge et géométrie ventriculaire gauche influent sur cette contractilité intrinsèque des fibres myocardiques. Étude de la fonction VG en mode TM (temps-mouvement) Le mode TM est largement répandu. Il bénéficie d’une excellente résolution temporelle. Il permet de suivre les dimensions de la cavité ou de la paroi explorée au cours du temps si, et seulement si, un « tir TM » permettant de recueillir cette image unidimensionnelle est orienté perpendiculairement à la structure étudiée (sous peine de surestimation des diamètres et épaisseurs). Le rapport diamètre télédiastolique - diamètre télésystolique/diamètre télédiastolique permet le calcul du pourcentage de raccourcissement. Celui-ci ne devrait plus être utilisé. En revanche, le TM permet d’analyser l’épaississement myocardique, c’est-à-dire la fonction radiale du ventricule gauche. Le Doppler Considérant la chambre de chasse comme circulaire, son diamètre est mesurable. Sa surface est alors égale à [π.(D/2)2]. La mesure de l’intégrale tempsvitesse du flux dans la chambre de chasse multipliée par la surface de cette chambre de chasse donnera un accès au volume d’éjection (stroke volume, normalement > 35 ml/m2). Multipliant par la fréquence cardiaque, on obtiendra le débit cardiaque (sous-aortique). Utilisant le spectre Doppler continu, en particulier de la régurgitation mitrale, il pourra être calculée la dP/dt min et dP/dt max (normalement > 800 mmHg/s). Ces indices de fonctions sont largement validés et utilisés en hémodynamique invasive ; des seuils pronostiques ont été proposés dans une population de patients insuffisants cardiaques. Étude de la FEVG en 2-D L’évaluation subjective est le quotidien de nombre de cardiologues. Il a pu être démontré que cette appréciation qualitative, lorsqu’elle est réalisée par un opérateur expérimenté, donne des résultats aussi performants que les méthodes quantitatives, en particulier dans les situations difficiles comme la fibrillation auriculaire avec cadence ventriculaire irrégulière. L’analyse quantitative en imagerie 2-D nécessite le prérequis d’assomptions géométriques. Plusieurs méthodes, plus ou moins sophistiquées dans leurs assomptions, ont été proposées. La formule de mesure de la FEVG reste néanmoins la même :  – FEVG = (volume télédiastolique VG - volume télésystolique VG) x 100/volume télédiastolique VG.   La méthode de référence que chacun doit appliquer est celle de Simpson. Elle est basée sur la sommation de disques de même épaisseur. L’avantage de cette technique tient au fait que la seule assomption est que les disques sont bien circulaires. Le calculateur de l’échographe résoudra par lui-même le calcul en utilisant le « contourage » endocardique en systole, en diastole, en coupes apicales 4 et 2 cavités effectuées manuellement ou automatiquement. Il n’y a qu’à préciser l’axe des disques (ou grand axe du VG) pour que l’échocardiographe calcule volumes et FEVG. Quantification de la FEVG en 3-D L’échocardiographie 3-D est maintenant une imagerie temps réel grâce aux sondes matricielles, qui permet l’acquisition de l’ensemble du volume cardiaque et de faire la mesure des volumes, voire de la masse ventriculaire gauche, directement sans avoir recours à un quelconque modèle mathématique. Les études de validation fondées sur la comparaison échocardiographie/isotopes ou imagerie cardiaque par résonance magnétique nucléaire montrent d’excellentes corrélations (figure 1). L’échocardiographie 3-D temps réel permet désormais, un « contourage » automatique ou du moins semi-automatique des limites de l’endocarde, par exemple dans trois axes (apical 4 cavités, trois cavités et deux cavités), et d’obtenir non pas un calcul mais une mesure rapide et fiable de la FEVG. Figure 1. Acquisitions désormais possible en échocardiographie trans-thoracique 3D pour une réelle mesure de la FEVG comme en IRM. Opacification des contours endocardiques, intérêt des produits de contraste ultrasonores Il est démontré en 2-D mais aussi en 3-D que l’utilisation de 0,5 à 1 ml d’un produit de contraste (Sonovue) passant la barrière pulmonaire permet de mieux préciser les contours endocardiques, en particulier à l’apex, chez une très grande majorité de patients. La mesure de fraction d’éjection devient donc plus aisée et plus reproductible et fiable (figure 2). Figure 2. Intérêt des produit de contraste pour en 2D, en triplan, ou en 3D, mesurer la FE VG. Fraction d’éjection d’effort L’échocardiographie 2-D, mais aussi maintenant 3-D temps réel, permet un monitoring de la FEVG à l’effort et ainsi le dépistage d’altérations infracliniques de la FEVG et de la contractilité ventriculaire gauche, par exemple chez les patients valvulaires. La fraction d’éjection étant extrêmement dépendante des conditions de charge et de la fréquence cardiaque, il faut parfois avoir recours à d’autres indices de fonction contractile ou bien de charge. Approches complémentaires Tous les paramètres de fonction contractile sont plus ou moins dépendants des conditions des conditions de charge. De la sorte, chez le patient hypertendu, par exemple, s’il a une hypertrophie ventriculaire gauche, sa FEVG devrait être supranormale ; du moins le pourcentage de raccourcissement en TM sera supranormal.   Chez ce même patient hypertendu qui aura déjà fait un oedème pulmonaire à FE conservée, vous serez interpellé par une s’ (à l’anneau mitral) < 8 cm/s ou, mieux, un strain global longitudinal < 16 %. Doppler tissulaire pulsé (spectral) Le principe en est simple. Pour analyser les flux sanguins, les réglages Doppler sont adaptés à la mesure de signaux à vitesses élevées et faibles amplitudes. Pour l’étude des mouvements du myocarde, il suffit de paramétrer le Doppler pour maintenant recueillir des signaux de faibles vélocités mais de plus fortes amplitudes. On place le curseur Doppler sur la paroi myocardique avec l’angulation la plus faible possible par rapport à la structure analysée. Un enregistrement des vitesses systoliques et diastoliques des mouvements du segment myocardique considéré est ainsi obtenu. Le speckle tracking le 2D-STRAIN Une nouvelle approche de calcul du strain, c’est-à-dire de l’étude des déformations du myocarde dans une direction donnée. Elle n’est pas basée sur l’effet Doppler, mais sur le suivi des déplacements des « speckles », c‘est-à-dire de structures intramyocardiques (diffuseurs responsables des petits points blancs caractéristiques de l’image échocardiographique). Nous accédons ainsi, avec une relative indépendance par rapport à l’angle d’insonification : En coupes apicales : aux déformations longitudinales. Celles-ci sont particulièrement intéressantes car apportant des informations complémentaires à la FEVG. On peut avoir une FEVG conservée et déjà une altération de la fonction longitudinale qui est compensée par une fonction radiale meilleure (figure 3). Figure 3.  A. Vue Apicale 4 cavités, calcul du strain global >Normal ici à – 19,2% Strain (Déformation) Longitudin al Global.  B. Vue Apicale 4 cavités, chez un patient ayant une cardiomyopathie hypertrophique avec FEVG 60%. Strain global longitudinal à -6%. Le strain global longitudinal est normalement > -18 % (en négatif car c’est un raccourcissement des fibres myocardiques).   Dans l’insuffisance cardiaque resynchronisée, on peut assurer un remodelage positif avec une amélioration du SLG (figure 4). Un insuffisant cardiaque, en particulier à FE préservée, aura une FEVG conservée mais un strain global longitudinal altéré. Aussi, dans l’insuffisance cardiaque systolique, un strain global longitudinal < -8 % a été rapporté comme un critère pronostique indépendant plus puissant que la FEVG ou le temps de décélération de l’onde E du flux transmitral (figures 5 et 6). En coupe parasternale : aux déformations radiales, circonférentielles et à la torsion et la vitesse de torsion. Ces paramètres sont sans doute encore à étudier avant une transposition dans la pratique clinique quotidienne. Figure 4. Strain (Déformation) Longitudinal Global. Figure 5. Représentation de l’oeil de boeuf d’un patient hospitalisé, il ya 3 jours pour un infarctus inféro latéral sur une occlusion proximale d’une coronaire droite dominante. Strain Global Longitudinal à -9%. Figure 6. Cardiomyopathie dilatée avec amincissement pariétal en antéro latéro basal SGL -4.6%; FE VG 27%.