High-Tech 2010

Activité 2009 Concernant l’activité de cardiologie interventionnelle, la tendance des 3 dernières années se confirme avec à nouveau une baisse de près de 1 % du nombre des coronarographies et des angioplasties en 2009. Le nombre de coronarographie en 2009 serait de 263 000 et d’angioplasties de 113 800. Cette tendance n’est pas l’apanage de l’hexagone : en effet, si le nombre d’angioplasties a baissé en France de 7 % ces 5 dernières années, ce chiffre est de… 20 % aux États-Unis. De ce point de vue, il n’y a pas vraiment eu d’effet Syntax (le ratio angioplastie sur coronarographie reste d’ailleurs stable à 45 %). Le nombre de stents implantés est en légère diminution (0,8 %) avec 185 000 endoprothèses en 2009 soit un ratio de 1,6 stents par patient. Concernant les stents actifs, la confiance revient progressivement avec environ 50 % de stents actifs en 2009. Enfin si l’année 2009 restera la dernière année sans remboursement pour les valves aortiques percutanées, près de 657 valves ont été implantées en 2009, avec des prospectives du nombre d’implantations de 1 400 en 2010, 2 000 en 2011 et 2 500 en 2012. Stenting en 2010 : le choix s’élargit… mais se complique La session concernant les stents est probablement une des sessions les plus polémiques compte tenu des enjeux qu’elle représente, d’autant que cette année était marquée par l’obtention du remboursement quelques semaines plus tôt des stents à polymère abluminal absorbables dits de troisième génération. Sur le plan de l’efficacité, les résultats ne montrent pas d’amélioration exceptionnelle avec ces stents de 2e et 3e générations (figure). Figure. Taux de late loss en fonction des différents stents actifs (DES). Sur le plan de la sécurité, les taux de décès sont superposables quelles que soient la génération de stent. Au cardiologue de choisir entre des stents de première génération pour lesquelles nous disposons de plus de données et d’un suivi plus long mais aussi d’indications plus étendues et les stents plus récents ayant un vrai bénéfice potentiel, mais pour lesquels nous disposons de moins de données ou, sinon, sur des critères de substitution pour la sécurité (restauration de la fonction endothéliale et couverture de mailles). Les pluritronculaires ne sont pas forcément tritronculaires ! Rassurez vous. Même si le mistral a soufflé avec beaucoup de violence pendant toute la durée du congrès, les orateurs ne sont pas devenus fous. Mais un des sujets phares de ce congrès restera sans contestation la redéfinition nécessaire du pluritronculaire et du concept de revascularisation complète. Les résultats de FAME ont été abondamment débattus depuis leur présentation. La valeur pronostique à deux ans est excellente : ainsi dans FAME, à 2 ans sur les 513 lésions respectées sur les bases d’une FFR rassurante et traitée médicalement, seule une a entraîné un infarctus ! La FFR reste un sujet définitivement très tendance avec une évaluation fonctionnelle la plus systématique possible des sténoses plutôt que de se limiter à une simple analyse angiographique, notamment chez les patients pluritronculaires avant de choisir le mode de revascularisation. Ainsi si on s’intéresse aux 394 patients dits bitronculaires de FAME (c’est-à-dire ayant une sténose angiographique d’au moins 50 % sur deux des trois artères épicardiques), l’analyse en FFR confirme l’atteinte bitronculaire uniquement dans 43 %. Chez 45 % des patients, l’atteinte est fonctionnellement monotronculaire et dans 12 % il n’existe aucune sténose significative. Concernant les 115 patients tritronculaires en angiographie, 14 % le seraient effectivement alors que respectivement 43 %, 34 % et 9 % n’auraient une atteinte que bitronculaire, monotronculaire ou même nullement significative. Bernard De Bruyne, en virulent avocat de cette technique a même enfoncé le clou en montrant des résultats superposables d’une analyse systématique angiographique et par FFR de 471 lésions consécutives chez 250 patients. En analyse angiographique, la répartition est de 27 % de tritronculaires, 43 % de bitronculaires et de 30 % de monotronculaires. Cette répartition est bouleversée en cas de classement en fonction de la FFR avec respectivement 9 %, 17 % et 60 %. Ainsi près de 60 % de patients seraient mal classés et le calcul du score Syntax, (on ne prend en compte que les lésions relevant d’un geste de revascularisation) très logiquement surestimé. Notre approche du patient pluritronculaire se doit donc d’être plus rigoureuse afin d’éviter à la fois des angioplasties inutiles (et délétères) mais aussi une orientation un peu sévère des patients vers une chirurgie pour une supposée revascularisation complète. La thrombose tardive de stent actif ? Connais pas… Est-ce la méthode Coué, de la certitude avant-gardiste ou de la vraie mauvaise foi de la part des orateurs ? En écoutant les débats tout au long de ce congrès, il aura été très peu question du risque spécifique de thromboses très tardives de stents actifs. Et comme la meilleure défense reste l’attaque, c’est Philippe Urban avec le brio qu’on lui connaît et en digne représentant de la Suisse où les taux d’implantation de stent actif est supérieur à 85 % qui fut chargé de rappeler que la thrombose de stent n’était ni l’apanage ni une maladie des endoprothèses actives. Dans la méta-analyses de Kirtane, publiée en 2009, dans Circulation ou dans celle issue du suivi à 5 ans du programme TAXUS présenté au TCT 2009, les risques d’infarctus et de décès sont superposables quelle que soit l’endoprothèse implantée. Concernant les nouvelles générations de stents actifs (2e ou 3e), les résultats sont discordants. Si l’étude COMPARE retrouve une supériorité du stent Xience V versus Taxus sur les thromboses survenant dans la première année, l’étude Leaders n’a pas permis de retrouver une telle différence entre le stent Biomatrix et le Cypher. Partant de ces données, le message concernant la durée de l’association aspirine-clopidogrel devient flou : 6 mois seulement, 6 à 12 mois (recommandations européennes), 1 an (recommandations américaines et HAS), à vie… Pour les différents intervenants, la bithérapie ne doit certainement pas être poursuivie à vie et la sacro-sainte durée d’au moins un an serait extrêmement discutable. L’arrêt de l’un des deux antiagrégants pourrait ainsi avoir lieu entre 6 et 12 mois, voire plus tôt en cas de traitement associé par AVK. De même si la pose de l’endoprothèse en phase aigue de SCA impose théoriquement un traitement de 9 mois, l’essentiel du bénéfice dans CURE se situe dans les 6 premiers mois. Pour être très honnête, de ces longues discussions, aucune donnée rigoureuse nouvelle ne permet cependant aujourd’hui de s’éloigner des recommandations de prudence, c’est-à-dire d’une bithérapie de 12 mois. Le plus sage est probablement d’attendre les résultats (ou mieux comme l’a suggéré Martine Gilard de participer plus activement au recrutement) de l’étude ITALIC qui évalue de façon randomisée chez les patients sensibles à l’aspirine une bithérapie pendant 6 mois ou 2 ans chez les patients implantés avec un stent Xience V. Pour les différents orateurs, il semble également souhaitable de programmer sereinement l’arrêt du traitement par clopidogrel dans une période calme plutôt que de se le voir imposer dans une situation plus critique (notamment en préopératoire d’une chirurgie non programmée) et bien évidemment de ne jamais arrêter les deux antiagrégants en même temps. Bonheur Les autres sujets classiques auront été successivement abordés (angioplastie du tronc commun, prévention de l’insuffisance rénale, thrombo-aspiration, le choix de la voie d’abord et les systèmes de fermetures percutanées, les valves aortiques percutanées) au cours des sessions plénières ou des 8 symposia organisés parallèlement permettant à chacun de trouver son bonheur. Bonheur également d’admirer assis dans un fauteuil les pires complications des collègues avec comme chaque année des dissections de plus en plus extensives, des thromboses de plus en plus occlusives et des perforations de plus en plus explosives. Bonheur surtout de se retrouver entre cardiologues interventionnels pour échanger et comparer nos différentes pratiques. Rendez vous l’année prochaine…