Homogreffes valvulaires

Préparation des homogreffes   Source et prélèvement Les homogreffes valvulaires sont obtenues soit à partir de prélèvement sur cadavre, soit sur un donneur à cœur battant. Dans ce dernier cas, il peut s’agir soit d’un patient en état de mort cérébrale, potentiel donneur d’organes, chez lequel l’utilisation du cœur entier n’est pas possible, soit du cœur de receveur à l’occasion d’une transplantation cardiaque, à la condition que le patient greffé n’ait pas présenté de pathologie valvulaire. En France, depuis la loi de bio-éthique de 1994, seuls les prélèvements sur cœur battant sont autorisés, ce qui réduit significativement le nombre de valves disponibles comparativement aux pays anglo-saxons. Les valves sont prélevées chez des patients dont l’âge ne dépasse pas 60 ans, sans antécédent de cancer ou de maladie de système. Les donneurs ayant reçu un traitement par l’hormone de croissance hypophysaire sont exclus et les valves sont soumises à un contrôle bactériologique et virologique strict. Les tests réalisés (VIH avec recherche de l’antigène P24, hépatites virales, HTLV et syphilis) requièrent une mise en quarantaine avant que le greffon ne soit sessile. Examen morphologique Une fois acheminé à la banque de tissus, le cœur est disséqué et les valves aortique, pulmonaire et parfois mitrale sont prélevées. L’anatomie de la valve est soigneusement inspectée, à la recherche d’anomalie ou de pathologie qui amènerait à exclure le greffon. Les particularités morphologiques éventuelles sont consignées sur une fiche d’identification (pour la valve aortique : présence de fenestration des cupsides, forme conique de la racine, présence de zones athéromateuses sur la paroi). Les dimensions de l’homogreffe sont mesurées : hauteur de tube et diamètre de l’orifice valvulaire et du segment distal. Décontamination La méthode de décontamination de la valve varie selon l’origine du prélèvement. Une décontamination stricte est indispensable en cas de prélèvement sur cadavre ou sur cœur battant lorsque les conditions d’asepsie sont suboptimales. Le protocole le plus largement utilisé est celui de Barratt-Boyes comprenant : céfoxitine, lincomycine, polymyxine et vancomycine. Certains prélèvements sur cœur battant (cœur de receveur), effectués dans des conditions d’asepsie parfaite, ne nécessitent pas de stérilisation préalable. Préservation La méthode de préservation des homogreffes a varié selon les époques. Dans certains centres, la valve est maintenue dans une solution d’antibiotiques à 4 °C et implantée dans un délai de 3 semaines. En France, en raison de la durée nécessaire aux tests recherchant des agents infectieux, la valve est conservée au grand froid par la technique de cryopréservation. La température tissulaire est abaissée à – 160 °C par immersion dans un bain d’azote liquide après avoir inclus dans la solution de préservation un agent cryoprotecteur (DMSO) prévenant la formation de cristaux de glace qui pourraient entraîner des fractures de tissu. La valve est ensuite stockée dans un bain d’azote liquide à la banque de tissu jusqu’à son implantation. La décongélation est réalisée en salle d’opération par immersion dans un bain à 40 °C.   Techniques opératoires Il existe deux méthodes différentes d’implantation des homogreffes aortiques selon qu’il s’agit : - d’un remplacement isolé de la valve aortique (technique de greffe libre) (figure 1), - ou de l’ensemble de la racine aortique avec remplacement du culot aortique et réimplantation des artères coronaires (technique de la racine) (figure 2). Figure 1. Technique de greffe libre : seule la valve aortique est remplacée.   Figure 2. Technique de la racine aortique : l’ensemble du culot comprenant la valve et les sinus de Valsalva sont remplacés, les artères coronaires sont réimplantées. Chacune présente des écueils spécifiques : la technique de greffe libre expose au risque de distorsion de la valve aortique, source de dysfonction précoce, alors que la technique de la racine comporte un risque périopératoire hémorragique plus élevé.   Résultats   Résultats à long terme Les études ayant trait aux homogreffes aortiques ont longtemps été grevées de biais faussant l’interprétation des résultats. Les progrès importants de la chirurgie au cours des dernières décennies ont rendu obsolète la comparaison de séries constituées à des époques différentes. L’origine des valves et leur mode de préparation a beaucoup varié, de même que la technique d’implantation. Toutefois, les travaux de O’Brien, réalisés sur une série de 1 022 homogreffes aortiques chez des patients âgés en moyenne de 48 ans permettent de mieux préciser les performances et les limites de l’homogreffe aortique : - la survie dans cette série a été de 77 % à 10 ans et 42 % à 20 ans (figure 3) ; - le taux de patients indemnes de complication thromboembolique a été de 92 % à 15 ans ; - le risque de réopération a été influencé par le mode de préservation ; ainsi, à 15 ans, 58 % des valves préservées dans une solution antibiotique à 4 °C et 76 % des valves cryopréservées ont été indemnes de réopération ; - la technique opératoire a influé sur le risque de réintervention qui a été 4 fois plus élevé en cas de greffe libre comparée au remplacement de la racine ; - enfin, de même que pour les bioprothèses, l’âge du patient a été un facteur majeur conditionnant la longévité de l’homogreffe (figure 4). Figure 3. Survie à long terme après remplacement valvulaire aortique. Figure 4. Incidence de patients indemnes de réintervention selon la tranche d’âge. • Au-dessous de 20 ans, la dégénérescence des homogreffes a été très rapide ; l’intervention de Ross est la technique de choix pour le remplacement valvulaire biologique dans cette tranche d’âge. • Passé 20 ans, l’influence sur le devenir des homogreffes a été moindre et, globalement, 50 % des patients étaient indemnes de réopération 20 ans plus tard. Endocardite infectieuse La présence d’abcès développés aux dépens de l’anneau valvulaire soulève de difficiles problèmes chirurgicaux. Ces cavités infectées doivent être détergées et exclues ; par ailleurs, la friabilité habituelle de leur paroi n’autorise pas une fixation solide d’une prothèse valvulaire. Des techniques chirurgicales complexes ont été décrites, comportant la fermeture de la cavité abcédée à l’aide d’une pièce de Dacron, la prothèse étant implantée partiellement sur la pièce de Dacron. En cas de lésions extensives, il a été proposé de mettre en place un tube de Dacron muni d’une prothèse en position sous ou supracoronaire (nécessitant alors d’effectuer des pontages coronaires). La mortalité opératoire et/ou le risque de déhiscence de prothèse sont élevés : ainsi, une prothèse sur quatre environ est désinsérée à la suite d’un nouveau remplacement par prothèse en cas d’endocardite sur prothèse. La mise en place d’une homogreffe permet de remédier à ces difficultés : après mise à plat des abcès, la valve est implantée en zone saine sur la voie d’éjection ; la compliance des tissus biologiques facilite l’insertion de la valve ; l’ensemble de la racine aortique est remplacé et la totalité des cavités abcédées est exclue. Par ailleurs, au décours d’un remplacement valvulaire en milieu infecté, il est connu que le risque de survenue d’une endocardite est particulièrement élevé au cours de la première année (figure 5). Avec l’homogreffe aortique, cet accroissement du risque précoce d’endocardite n’existe pas, probablement en raison de la présence exclusive de tissus biologiques qui favorise la cicatrisation et prévient une réinfection rapide. Toutefois, à distance, les homogreffes ne sont pas complètement exemptes d’endocardite et le risque de cette complication apparaît identique à celui des prothèses au-delà de la phase précoce (figure 6). Figure 5. Incidence de l’endocardite sur prothèse après remplacement valvulaire aortique pour endocardite : comparaison entre prothèse et homogreffe. Figure 6. Résultats des homogreffes mitrales à 8 ans. Homogreffe mitrale Une plastie mitrale est possible dans près de deux tiers des cas de chirurgie mitrale. La nécessité d’avoir recours au remplacement valvulaire mitral concerne en premier lieu les valvulopathies rhumatismales. Il s’agit, en règle, de patients jeunes et le choix se porte le plus souvent sur une prothèse mécanique. Néanmoins, il reste une place pour le remplacement valvulaire mitral biologique lorsque le traitement anticoagulant n’est pas souhaitable (sport violent, désir de grossesse, contrainte sociale ou géographique, enfant ou adolescent). Depuis 1992, nous avons évalué l’intérêt de l’homogreffe mitrale sur une série de 104 patients âgés en moyenne de 37 ans. Le remplacement par homogreffe a été, selon les cas, partiel ou total. Nos résultats ont montré que, malgré les progrès techniques, l’utilisation d’une homogreffe mitrale expose à un risque de dysfonction précoce inhérent à la difficulté de choisir avec précision la taille de la valve. • Après un suivi de 8 ans (figure 6), on a observé 91 % de survies et 72 % de patients indemnes de complication cardiaque (décès ou réintervention). • Le risque de réintervention paraît identique à celui des bioprothèses mitrales pour une même tranche d’âge. • À l’image de ses homologues aortiques, l’homogreffe mitrale a été le siège d’une dégénérescence plus rapide et plus sévère chez l’enfant. • L’homogreffe mitrale partielle a permis d’élargir les possibilités de la chirurgie reconstructrice mitrale en cas d’endocardite infectieuse. Les résultats à distance de cette technique ont été légèrement supérieurs à ceux de l’homogreffe totale (81 % contre 64 % de patients indemnes de complication cardiaque). Il serait possible d’améliorer encore ces résultats, mais pour l’heure, le substitut biologique de référence pour le remplacement valvulaire mitral reste la bioprothèse. À cet égard, une publication récente fait état d’une meilleure durabilité en position mitrale pour les bioprothèses en péricarde bovin que pour les bioprothèses porcines.   Conclusion   Les homogreffes sont particulièrement indiquées en cas d’endocardite infectieuse, surtout s’il existe un abcès de l’anneau. Les résultats chez l’enfant sont décevants. Chez l’adulte jeune désireux d’éviter un traitement anticoagulant, le choix entre une homogreffe aortique et une bioprothèse reste l’objet de controverses.      Une bibliographie sera adressée aux abonnés sur demande au journal.