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Prévention primaire L’hypercholestérolémie augmente le risque cardio-vasculaire, mais l’intensité de sa prise en charge dépendra du risque vasculaire global qui tient compte des facteurs de risque associés. Le régime est nécessaire, mais le plus souvent insuffisant. Il diminue au mieux le LDL cholestérol de 10 à 15 % et ne modifie pas la mortalité globale. - Telle est la conclusion de la méta-analyse de Hooper (BMJ 2001 ; 322 : 757-63) qui a porté sur 27 études réunissant 30 902 sujets, dans laquelle les seules mesures diététiques n’ont eu aucun effet sur la mortalité totale avec un suivi d’au moins 2 ans, ont diminué de 16 % les événements cardio-vasculaires et avaient tendance à réduire de 9 % la mortalité cardio-vasculaire. - La consommation d’huile de poisson riche en acides gras polyinsaturés de la série oméga 3 est recommandée car elle diminue le risque de survenue d’un événement coronaire et d’un AVC, comme l’ont montré plusieurs études et la méta-analyse de Bucher (Am J Med 2002 ; 112 : 298-304). La colestyramine et les fibrates diminuent le LDL cholestérol de 10 à 15 % et les triglycérides de 40 % (fibrates), tout en augmentant le HDL cholestérol de 5 à 10 %. Ils diminuent la morbi-mortalité coronaire, mais ne modifient pas l’incidence des AVC ni la mortalité totale. - C’est ce qu’ont montré l’étude LRC-CPPT (JAMA 1984 ; 251 : 351-64 et 365-74), menée avec la colestyramine chez 3 806 hommes, et l’étude HHS (N Engl J Med 1987 ; 317 : 1237-45) conduite avec le gemfibrozil chez 4 081 hommes. - Dans la métaanalyse de Muldoon (N Engl J Med 1991 ; 324 : 922-3) portant sur 6 essais regroupant 24 847 hommes, le traitement a réduit de 14,4 % (p = 0,04) la mortalité d’origine coronaire sans modifier significativement la mortalité totale. Les statines sont plus efficaces sur la baisse du LDL cholestérol, qui atteint volontiers 40 %, et diminuent la mortalité cardio-vasculaire, voire la mortalité totale. Telle est la conclusion des études WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS et HPS. - Dans l’étude WOSCOPS (N Engl J Med 1995 ; 333 : 1301-7) qui a inclus 6 595 hommes écossais ayant un taux de LDL-C moyen de 1,92 g/l, la pravastatine 40 mg/j a diminué significativement de 31 % l’incidence des événements coronaires, de 32 % la mortalité cardio-vasculaire et de 22 % la mortalité totale, avec un suivi de 4,9 ans. - Dans l’étude AFCAPS/TexCAPS (JAMA 1998 ; 279 : 1615-22), menée chez 6 605 sujets dont le taux de LDL-C moyen était de 1,50 g/l, la lovastatine 20-40 mg/j a diminué de 37 % le risque d’un événement coronaire majeur, sans modifier la mortalité totale, pour un suivi de 5,2 ans. - Dans l’étude HPS (Lancet 2002 ; 360 : 7-22), menée en prévention primaire et secondaire chez 20 536 patients, la simvastatine 40 mg/j a diminué significativement de 24 % l’ensemble des événements vasculaires majeurs, de 27 % le risque d’un AVC ischémique, de 17 % la mortalité vasculaire et de 12 % la mortalité globale, pour un suivi de 5 ans. L’ézétimibe associé à une statine assure une baisse supplémentaire du LDL cholestérol qui peut atteindre 25 % par rapport à celle obtenue sous statine seule. C’est ce qu’ont montré l’étude de Ballantyne (Circulation 2003 ; 107 : 2409-15) et l’étude EASE (Congrès de l’American College of Cardiology 2004). Prévention secondaire   Statines Les statines diminuent significativement la morbi-mortalité coronaire et la mortalité totale. Il est recommandé de maintenir le taux de LDL cholestérol au-dessous de 1 g/l. Quatre études ont montré le bénéfice indiscutable des statines en prévention secondaire. - Dans l’étude 4S (Lancet 1994 : 344 : 1383-9), qui a inclus 4 444 coronariens ayant un taux de cholestérol total entre 2,1 et 3,1 g/l, la simvastatine 20-40 mg/j a diminué de 42 % la mortalité d’origine coronaire, de 35 % la mortalité cardio-vasculaire et de 30 % la mortalité totale, pour un suivi de 5,4 ans. - Dans l’étude CARE (N Engl J Med 1996 ; 335 : 1001-9), menée chez 4 159 patients ayant un antécédent d’infarctus et dont le LDL-C était compris entre 1,15 et 1,74 g/l, la pravastatine 40 mg/j a diminué de 24 % le risque de décès d’origine coronaire ou infarctus du myocarde et avait tendance à diminuer la mortalité totale de 9 %, pour un suivi de 5 ans. - Dans l’étude LIPID (N Engl J Med 1998 ; 339 : 1349-57), qui a inclus 9 014 coronariens ayant un taux de cholestérol total compris entre 1,55 et 2,71 g/l, la pravastatine 40 mg/j a diminué de 24 % la mortalité d’origine coronaire, de 29 % le risque d’infarctus du myocarde et de 23 % la mortalité totale, avec un suivi moyen de 6,1 ans. - Dans l’étude HPS (Lancet 2002 ; 360 : 7-22), menée chez 20 536 pa-tients, en prévention secondaire (cardiopathie ischémique avérée, antécédent d’AVC ischémique, artériopathie des membres inférieurs) et en prévention primaire chez des sujets à haut risque (diabète ou hypertension artérielle chez des hommes > 70 ans), la simvastatine 40 mg/j a diminué significativement, avec un suivi de 5 ans, de 24 % l’ensemble des événements vasculaires majeurs, de 27 % le risque d’AVC, de 17 % la mortalité vasculaire et de 12 % la mortalité globale. L’effet bénéfique des statines est retrouvé quels que soient le sexe, l’âge et le taux initial du cholestérol. - En ce qui concerne le sexe, l’absence de différence entre les hommes et les femmes a été retrouvée dans les études HPS et LIPID. - En ce qui concerne l’âge, l’effet sur la morbi-mortalité a été identique chez les sujets de plus de 75 ans vs patients plus jeunes dans l’étude HPS. Cela a été confirmé par l’étude PROSPER (Lancet 2002 ; 360 : 1623-30) qui a inclus 5 804 patients âgés de 70 à 82 ans ayant fait un accident coronarien ou présentant un facteur de risque parmi diabète, HTA, tabagisme, et dont le taux de LDL-C moyen était de 1,47 g/l. Dans cette étude, la pravastatine 40 mg/j vs placebo a diminué significativement de 15 % le risque de décès, infarctus du myocarde ou AVC, pour un suivi de 3,2 ans. - L’effet bénéfique est acquis quel que soit le taux du cholestérol total et du LDL-C, comme l’ont montré les études 4S, LIPID, CARE et surtout HPS. Dans cette dernière étude, la baisse de morbi-mortalité sous simvastatine était retrouvée y compris pour des taux de cholestérol normaux, ce qui plaide en faveur d’un effet pleïotrope des statines, indépendant de la baisse du cholestérol. Un traitement intensif par statine, visant un taux de LDL-C nettement < 1 g/l, pourrait être encore plus efficace. C’est ce que laissent penser les études PROVE-IT et ALLIANCE (Congrès de l’American College of Cardiology 2004) qui a inclus 2 442 coronariens stables. Dans cette étude, un traitement agressif par atorvastatine, titré pour abaisser le LDL-C au-dessous de 0,8 g/l vs une prise en charge classique, a diminué de 17 % (p = 0,02) l’incidence des événements cardiaques majeurs pour un suivi de 4 ans.   Fibrates Leur effet bénéfique sur la morbi-mortalité cardiaque reste incertain. En effet, 2 études ont donné des résultats contradictoires. - Dans l’étude VA-HIT (N Engl J Med 1999 ; 341 : 410-8), qui a inclus 2 531 hommes coronariens ayant un taux de HDL-C bas (≤ 0,40 g/l) et un taux de LDL-C sensiblement normal (1,12 g/l en moyenne) avec un taux de triglycérides de 1,6 g/l en moyenne, le gemfibrozil 1 200 mg/j vs placebo a diminué de 22 % (p = 0,006) le risque de décès d’origine coronaire ou infarctus du myocarde non mortel, pour un suivi de 5,1 ans. - Cependant, dans l’étude BIP (Circulation 2000, 102 : 21-7), menée chez 3 090 patients coronariens ayant un taux de HDL cholestérol ≤ 0,45 g/l avec LDL-C ≤ 1,80 g/l et triglycérides ≤ 3 g/l, le bézafibrate 400 mg/j vs placebo n’a pas diminué significativement le risque combiné d’infarctus du myocarde et de mort subite, pour un suivi de 6,2 ans.