Les grands essais de 2003 dans l'hypertension artérielle - INVEST - The INternational VErapamil Sr-Trandolapril Study

Méthodes • Il s’agit d’un essai en groupes parallèles utilisant une méthodologie PROBE. • Les critères d’inclusion dans l’étude étaient un âge > 50 ans, une HTA nécessitant un traitement antihypertenseur selon les critères du JNC VI et la présence d’une maladie coronaire stable (IdM de plus de 3 mois, sténose coronaire à 50 %, angor, ou présence de deux signes d’ischémie concordant à deux examens non invasifs). • Après vérification des critères d’inclusion, les patients ont été randomisés en deux stratégies thérapeutiques : - vérapamil (dose initiale : 240 mg/j, incrément jusqu’à 360 mg/j) + trandolapril (2 à 4 mg) + hydrochlorothiazide (25 mg) ; - aténolol (dose initiale : 50 mg/j, incrément jusqu’à 100 mg/j) + hydrochlorothiazide (25 mg) + trandolapril (2 à 4 mg). • Les objectifs tensionnels étaient de maintenir une PA en dessous de 140/90 mmHg chez les hypertendus tout-venant et en dessous de 135/85 mmHg chez les hypertendus diabétiques ou ayant une insuffisance rénale. Le trandolapril était aussi recommandé chez les patients ayant un diabète, une insuffisance rénale ou une insuffisance cardiaque. • La population de l’étude était composée de 52 % de femmes, 49 % de Caucasiens, 33 % de patients âgés de plus de 70 ans (âge moyen 66 ans), 28 % de diabétiques, 56 % d’hypercholestérolémiques (dont seulement 37 % traités par une statine !). Les patients traités avant randomisation (86,6 %) avaient une PA initiale de 149/86 mmHg ; 76 % des patients avaient une PAS > 140 mmHg, 46 % une PAD > 90 mmHg et 22 % une PAS/ PAD > 140/90 mmHg. Plus de 51 % des patients avaient besoin d’une trithérapie antihypertensive. La PA initiale était de 160/93 mmHg chez les patients ne prenant pas de traitement antihypertenseur (n = 3 024) avant la randomisation.           Critères d’évaluation • Le critère principal d’évaluation était un critère composite constitué de l’incidence de la mortalité totale et cardio-vasculaire, des AVC non mortels et des IdM. • Les critères secondaires étaient l’incidence de la mortalité cardio-vasculaire, l’IdM non mortel et les AVC.   Résultats • La baisse de PA obtenue par les deux stratégies thérapeutiques a été similaire après 24 et 48 mois : - 19/10 mmHg dans le groupe de stratégie fondée sur l’aténolol, - 18,7/10 mmHg dans le groupe de stratégie fondée sur le vérapamil. La PAS a été contrôlée dans 65 % des cas et la PAD dans 85 % des cas. À 24 mois, la dose moyenne de vérapamil était de 288 ± 102 mg/j, celle d’aténolol de 76 ± 34 mg, celle de trandolapril de 4 ± 2 mg/j, et celle d’hydrochlorothiazide de 29 ± 14 mg/j. • Après un suivi de moyen de 2,7 années, 2 269 patients ont présenté un événement primaire, sans différence significative entre les deux stratégies : 9,93 % dans le groupe assigné au vérapamil, 10,17 % dans le groupe assigné à l’aténolol (RR : 0,98 ; IC 95 % : 0,90 à 1,06). • Les critères secondaires d’évaluation étaient répartis de façon similaire dans les deux groupes (décès cardio-vasculaires, IdM non mortels, AVC, mortalité totale et hospitalisations). Il n’a pas été observé de différence entre les deux stratégies thérapeutiques en fonction de différents sous-groupes de patients (âgés/non âgés, hommes/femmes, antécédents d’IdM, hypertrophie ventriculaire gauche, hypercholestérolémie, insuffisance cardiaque, diabète et revascularisation). Un diabète est apparu plus souvent dans le groupe aténolol comparativement au vérapamil. • Les deux combinaisons thérapeutiques ont généralement été bien tolérées. Les effets secondaires ont été ceux rapportés pour chaque classe thérapeutique : constipation pour le vérapamil (1,73 % vs 0,13%), bradycardie symptomatique pour le bâtabloquant (1,26 % vs 0,66 %), dyspnée et wheezing.   En conclusion   INVEST est le premier essai de grande envergure s’intéressant plus particulièrement à des coronariens hypertendus, qui a testé deux stratégies thérapeutiques, puisque la majorité des patients étaient traités par une plurithérapie antihypertensive. Cet essai thérapeutique a démontré l’équivalence des deux stratégies en termes de prévention des premiers événements mortels, d’un IdM non mortel ou d’un AVC non mortel. Cet effet bénéfique est obtenu grâce à une baisse majeure de la PA obtenue avec les deux stratégies thérapeutiques. En effet, alors que moins de 18 % des patients étaient à l’objectif tensionnel avant randomisation, plus de 71 % des patients dans les deux groupes étaient à un objectif tensionnel < 140 et 90 mmHg à 24 mois. Comme dans l’essai LIFE (losartan vs aténolol), une augmentation de l’incidence des nouveaux cas de diabète a été observée avec le bêtabloquant comparativement à l’inhibiteur calcique.