L’âge des insuffisants cardiaques - Un frein à l'utilisation des bêtabloquants ?

L’âge : facteur indépendant de sous-utilisation des bétabloquants dans la vie réelle Beaucoup considèrent que les bêtabloquants sont souvent difficiles à introduire et mal tolérés chez les patients âgés. Certains estiment que l’efficacité de cette thérapeutique reste à démontrer chez ces patients. D’autres encore évoqueront l’incidence prépondérante de l’insuffisance cardiaque à FEVG conservée chez ces patients, ce qui relève d’une prise en charge différente. Si personne ne conteste la plus grande fragilité générale des patients les plus âgés, certaines de ces accusations ne sont pas fondées et privent de nombreux patients d’un traitement médicamenteux qui est pourtant celui ayant démontré la plus grande efficacité sur la mortalité mais aussi sur l’aspect fonctionnel dans cette pathologie.   SENIORS : démonstration de l’efficacité du nébivolol chez les patients > 70 ans Jusque très récemment, les essais cliniques n’incluaient que des patients soigneusement sélectionnés et jeunes. Ainsi, l’âge moyen des essais menés avec le carvédilol, le métoprolol et le bisoprolol était de 61 ans, soit 15 ans de moins que l’âge moyen des patients insuffisants cardiaques de la vie réelle. Il était donc légitime de s’interroger sur l’extrapolation de ces résultats après 70 ans. L’étude SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with heart failure) a spécifiquement inclus 2 128 patients W 70 ans (moyenne de 76 ans) et ayant une insuffisance cardiaque clinique de sévérité variable. Ces patients ont été randomisés pour recevoir soit un placebo soit du nébivolol en sus du traitement IEC. Après un suivi moyen de 21 mois, le risque de décès ou d’hospitalisation pour cause cardiovasculaire (critère principal d’évaluation) était significativement réduit de 13 %. L’analyse en sous-groupes prédéfinis montre l’absence d’interaction significative entre ce bénéfice et l’âge.   Une tolérance très acceptable La tolérance est acceptable en respectant les contre-indications usuelles : dans SENIORS, les critères d’exclusion étaient les contre-indications classiques des bêtabloquants (fréquence < 60/min, PA systolique < 90 mmHg, bloc de haut degré, asthme et BPCO spastique jugée sévère) ainsi qu’un traitement associé non stabilisé et l’absence de chirurgie programmée. Il est important de rappeler que, comme dans les autres essais, l’étude utilisait une augmentation progressive de la posologie en 4 paliers (1,25 puis 2,5 puis 5 puis 10mg/j) sur 16 semaines pour essayer d’obtenir une dose cible de 10 mg/j en 1 prise quotidienne. Si l’on exclut les 8 patients (seulement) qui n’ont pas toléré la première dose, on constate que 68 % des patients ont atteint la dose cible de 10 mg/j et 13 % celle de 5 mg/j. Parmi les effets indésirables signalés, seule la bradycardie était plus fréquente dans le groupe nébivolol (11,1 versus 2,6 %) mais cela n’a conduit à l’arrêt du traitement que chez 12 patients, soit 1,2 % des patients seulement. On peut donc conclure à une bonne tolérance dont notre pratique quotidienne ne devrait pas être si éloignée à condition de respecter les contre-indications classiques et un schéma d’escalade thérapeutique progressif.   Une efficacité non restreinte aux FEVG les plus basses Dans les essais avec le carvédilol, le métoprolol ou le bisoprolol, les patients devaient avoir une FEVG < 35 %. Or, rappelons que la proportion d’insuffisants cardiaques à FEVG pas ou peu altérée augmente avec l’âge et est > 50 % après 70 ans. Après l’inclusion de patients âgés, une autre spécificité de l’étude SENIORS était de ne pas exclure les patients ayant une FEVG pas ou peu altérée. La FEVG moyenne était ainsi de 35 % avec environ un tiers des patients ayant une FEVG > 35%. Il n’y avait pas d’interaction statistique entre l’efficacité du nébivolol et la FEVG. Cette étude ne répond pas à la question de l’efficacité des bêtabloquants dans l’ICà FEVG conservée, mais montre une efficacité du nébivolol dans l’IC « tout venant »…   Nébivolol : des propriétés spécifiques ? La classe des bêtabloquants n’est pas homogène et, d’un point de vue pharmacologique, le nébivolol (comme le carvédilol) se distingue par des propriétés vasodilatatrices (endothélium-dépendantes notamment). La pertinence clinique de cet effet n’est pas encore démontrée. Rappelons néanmoins que l’étude COMET, publiée il y a 4 ans, avait comparé le carvédilol et le métoprolol (dans sa galénique standard) et avait montré une nette supériorité du carvédilol. Ces propriétés vasodilatatrices sont potentiellement intéressantes en pathologie cardiovasculaire, notamment au cours du vieillissement et de l’HTA, car la rigidité artérielle y est un acteur majeur de l’aggravation de l’insuffisance cardiaque.   Au total   L’âge ne devrait pas être une limitation à l’utilisation des bêtabloquants dans des proportions aussi importantes que celles signalées dans les registres. De multiples expériences basées sur de l’éducation du patient et de son entourage ont montré qu’il est possible d’assurer un meilleur suivi, une meilleure observance et finalement un moindre taux de réhospitalisation dans l’insuffisance cardiaque. Pour exemple, citons la publication récente de l’étude italienne BRING-UP 2 (BetablockeRs IN pts with congestive heart failure. Guided Use in clinical Practionner) : après sensibilisation des acteurs médicaux, rappel des contre-indications « vraies » et finalement reconvocation des patients > 70 ans, le taux d’utilisation de bêtabloquants a augmenté de 33 à 64 % ; seuls 11 % de ces patients sont restés non traités en l’absence de contre-indication, ce qui est nettement mieux que les chiffres retrouvés actuellement dans les enquêtes de prescription.   D’après un symposium organisé par les laboratoires Menarini.