L'échocardiographie reprend son souffle !

Resynchronisation biventriculaire Dans le domaine de la stimulation multisite, la recherche du meilleur critère de réponse à la thérapie s’apparente à la quête du Graal. • Au-delà des critères mécaniques d’asynchronisme, l’équipe de l’université de Columbia (abstract 2018) démontre, sur 28 patients, le caractère prédictif de l’étude de la réserve contractile par échographie dobutamine. Les patients présentant une réserve contractile voient une amélioration de leur fraction d’éjection (> 5 %) et de leur asynchronisme dans 88 % des cas. À l’opposé, seuls 29 % des patients sans réserve contractile seront répondeurs à 6 mois. Il faut noter le caractère additionnel des informations sur l’asynchronisme et la réserve contractile dans la prédiction de la réponse positive à la resynchronisation. • Une représentation originale de l’asynchronisme intraventriculaire a été proposée par l’équipe de l’université Enroy (Atlanta) (abstract 2020) sous forme vectorielle basée sur la déviation standard des mesures des 6 parois basales. Appliquée à une population de myocardiopathies hypokinétiques (n = 76), cette représentation permet de caractériser l’asynchronisme spatial en distinguant un groupe à QRS fin d’un groupe à QRS large (BBG). Les vecteurs dans le groupe QRS fin sont répartis de façon homogène dans toutes les zones ventriculaires alors que les patients avec BBG présentent une orientation de leur vecteur vers les zones inféro-latérales préférentiellement. • Les investigations autour de l’application du 2D strain « speckled tracking » dans sa dimension radiale se poursuivent avec deux travaux sur le sujet : - un premier de l’équipe de J. Bax (abstract 2137) révèle l’apparition d’un asynchronisme radial significatif chez des patients stimulés sur le ventricule droit. Au total, 52 patients porteurs d’une FA chronique étaient investigués avant et après ablation du nœud auriculo-ventriculaire et implantation d’un stimulateur VVI (durée de suivi 12 mois). Au terme du suivi, 48 % des patients présentaient une dégradation de leur fonction VG (FE 42 vs 50 %) accompagnée de l’apparition d’un asynchronisme significatif non présent avant implantation ; - la deuxième étude provient de l’équipe de Pittsburgh (abstract 2138) et met en évidence un asynchronisme significatif de plus de 200 ms sur le paramètre de délai au pic télésystolique chez les patients porteurs d’un bloc de branche gauche qui se corrige après resynchronisation biventriculaire. • Enfin, on retiendra le travail prospectif de l’équipe de T. Marwick (abstract 2143) mené chez 72 patients suivis sur une période de 15 mois sur le paramètre de remodelage ventriculaire gauche (volume télésystolique indexé). L’asynchronisme ventriculaire de ces patients était obtenu par la mesure du délai au pic de vélocité systolique sur 6 segments puis exprimé sous la forme de déviation standard des mesures. Au terme du suivi, 35 % des patients ont présenté une progression de leur remodelage VG. En analyse univariée, les paramètres prédictifs de cette dégradation morphologique étaient la classe NYHA, le score de contraction pariétal sous dobutamine, la variation de l’asynchronisme au cours du temps. Ce dernier critère était le seul paramètre indépendant de prédiction du remodelage inverse en analyse multivariée. Les auteurs s’interrogent ainsi sur le rôle potentiel de cet asynchronisme intraventriculaire gauche sur l’évolution des composantes morphologiques du VG.   Sportif et cardiomyopathie hypertrophique • Une session complète a été dédiée au difficile problème du diagnostic différentiel par échocardiographie. L’équipe bordelaise (abstract 2154) a tout d’abord rapporté la première description des profils de déformations dans une série de 29 sportifs de haut niveau (footballers du PSG) comparativement à un groupe témoin et à un groupe de 26 patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique familiale (CMH) authentifiée. Chez ces sportifs, il est clairement identifié un profil de déformation différent comparativement aux sujets témoins, avec une diminution de la composante longitudinale compensée par une augmentation du strain radial (figure 1). Cette modification de contractilité est probablement le fait de l’adaptation morphologique du ventricule gauche au surentraînement physique qui s’acccompagne d’une augmentation modérée des volumes cardiaques et d’une baisse de la fraction d’éjection. Les sujets porteurs de CMH présentent une diminution de toutes les composantes comparativement aux sujets témoins. La différence dans cette composante longitudinale entre les patients avec CMH et les patients sportifs est moins marquée ; elle est exclusivement significative sur les segments septal et antérieur. Une valeur au-dessus de -11 % sur le septum basal permettrait le diagnostic de CMH avec une spécificité de 96 %. Concernant les composantes circonférentielles et radiales, les différences entre ces deux groupes sont plus marquées mais avec une dispersion importante autour des moyennes et une variabilité des mesures plus importante. Figure 1. Étude des déformations chez le sportif de haut niveau avec identification d’un profil spécifique différent du sujet normal et des patients porteurs de myocardiopathie hypertrophique (HCM). De façon similaire, une équipe allemande (abstract 2155) s’est intéressée aux joueurs de handball professionnels. Ici encore, l’étude des déformations longitudinales permet la différenciation entre le groupe sportif (n = 16) et les patients avec CMH (n = 15) aussi bien sur le paramètre de strain global (-8,1 vs -13,6 %, p < 0,01) que celui du pic de contraction postsystolique. • Toujours dans le cadre d’une meilleure détection de la CMH chez les sujets sportifs avec hypertrophie limite, l’équipe de l’université de Berne (Suisse) (abstract 2157) propose l’utilisation de l’échographie de contraste perfusion pour identifier les sujets pathologiques. Pour cela, une infusion d’Optison était associée à un bolus d’adénosine afin d’étudier les paramètres de perfusion au repos et en état d’hyperhémie pour calculer la réserve de perfusion dans la zone septale. Dès l’étape de repos, les patients porteurs d’une CMH présentent un niveau de perfusion significativement plus bas que les sportifs, permettant leur diagnostic avec un niveau de sensibilité et de spécificité de 100 %. Ainsi, a priori, l’échographie de contraste se présente comme une technique efficace dans cette indication mais nécessite la mise en place d’une voie veineuse pour l’injection de l’agent de contraste… • Enfin, l’équipe de Boston confirme la notion d’altération aiguë et transitoire de la fonction ventriculaire chez les coureurs marathoniens. Dans cette étude (abstract 2158), l’analyse a concerné 60 coureurs amateurs en fonction de leur degré de préparation à l’événement. Les informations recueillies associaient les paramètres échocardiographiques de fonction systolique et diastolique du VG ainsi que celle du ventricule droit mais également les marqueurs biologiques de lésions myocytaires comme la troponine T et le NT-proBNP. Comparativement à l’état de base, 60 % des coureurs présentaient un niveau de troponine > 0,01 ng/ ml et 40 % un taux de BNP > 0,03 pg/ml. Les marqueurs biologiques étaient bien corrélés à la dysfonction diastolique, l’augmentation des pressions pulmonaires et la dégradation de la fonction VD analysée en strain. À noter que les sportifs les moins entraînés (< 35 miles/sem) présentaient plus d’anomalies fonctionnelles et biologiques que les plus entraînés.   Fonction systolique VG Mieux corrélées à l’IRM (méthode de référence actuelle) pour l’analyse des volumes (télédiastolique et télésystolique) et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) que l’analyse 2D en Simpson biplan, les techniques échocardiographiques 3D s’immiscent à présent dans notre pratique quotidienne. L’équipe de T. Marwick a comparé dans une population de 101 patients avec des antécédents d’infarctus du myocarde, l’utilisation du Simpson biplan guidé par le 3D aux mesures en volume total 3D (full volume). Le Simpson biplan effectué sur une acquisition 3D aurait un niveau de bénéfice similaire aux résultats obtenus en volume total 3D avec un niveau d’erreur moindre comparativement à l’IRM. Si les techniques échocardiographiques 3D ont sous-estimé l’importance des volumes par rapport à l’IRM, la fraction d’éjection était similaire avec les deux techniques (abstract 1841). Dans le domaine des nouveaux outils de quantification de la fonction VG, S. Brette (Bordeaux) s’est penchée sur l’intérêt de la technique Automated Function Imaging (AFI) (Vivid 7, General Electric) évaluant de façon automatique la déformation globale. La faisabilité et la reproductibilité ont été évaluées chez 56 patients consécutifs comparativement au Simpson biplan et à la ventriculographie angiographique (figure 2). Le positionnement de 3 points repères à la limite de l’endocarde (2 basaux et 1 apical) en télésystole sur chacune des incidences apicales a permis d’obtenir, en moins d’une minute, une valeur de déformation ou « strain » (longitudinal) global (normale : entre -20 et -25 %). La reproductibilité intra- et interobservateur (avec un utilisateur expérimenté ou avec un novice) est excellente (3,1 %, 7,1 % et 8,7 %). L’outil est d’ores et déjà embarqué sur les échographes et l’analyse peut être effectuée en cours d’examen afin de détecter des anomalies de la déformation longitudinale alors même que la composante radiale (l’épaississement myocardique) est normale (abstract 1843). Figure 2. Suspicion de CMH à prédominance apicale et latérale chez une patiente âgée de 40 ans après mort subite récupérée. La FEVG en Simpson biplan est quantifiée à 60 %. L’analyse de la déformation longitudinale en mode AFI identifie une diminution de la composante globale à -14,5 % par rapport à la normale entre -20 et -25 %. Fonction diastolique • La fonction diastolique sous l’angle de l’échocardiographie a bénéficié de quelques présentations au cours de l’AHA 2006. On retiendra plus particulièrement les résultats de l’étude VALIDD présentée le groupe de Boston (abstract 2543). • Quelque 504 patients hypertendus étaient investigués sur leur composante de contraction longitudinale systolique et diastolique en Doppler tissulaire. Seulement 3,6 % de cette population présentait une hypertrophie ventriculaire gauche. L’onde protodiastolique Ea démontrait une baisse progressive de son amplitude avec l’âge et cela, au-delà de la tendance naturelle reconnue physiologique dans une population non hypertendue. Le rapport E/Ea se maintenait conservé, démontrant l’absence d’élévation des pressions de remplissage. Malgré des valeurs de pourcentage de raccourcissement et de fraction d’éjection normales, l’analyse de l’onde de vélocité systolique identifiait clairement une altération infraclinique de la composante longitudinale dans cette large série. • Toujours dans le cadre de l’hypertrophie ventriculaire, alors que l’on pensait linéaire la relation entre le degré d’HVG et la dysfonction diastolique, un sous-groupe de l’étude ALIVE vient semer un doute certain (abstract 2544). Se basant sur la variabilité des mesures en échocardiographie, les investigateurs ont opté pour une analyse en IRM de la masse ventriculaire gauche associée à une étude de la fonction diastolique VG et morphologique sur l’oreillette gauche par échographie. Sur 84 patients inclus, 21 présentaient une HVG à l’IRM contre 63 avec une masse VG normale. Une relation linéaire significative était observée entre la masse VG et la surface indexée de l’oreillette gauche. En analyse multivariée, seule la surface de l’OG était corrélée à cette même masse VG. Aucun lien statistique n’était observé entre la masse VG et les paramètres de fonction diastolique mesurés sur le flux transmitral.   Ischémie myocardique • Dans le cadre du diagnostic d’ischémie myocardique, une étude multicentrique européenne vient confirmer l’intérêt de la recherche des anomalies de contraction segmentaire en phase de récupération malgré l’injection de bêtabloquants (abstract 2928). Dans cette étude, dont la relecture était centralisée, 187 patients à forte suspicion de maladie coronaire étaient inclus ; 170 patients présentaient de nouvelles anomalies de contraction dans cette phase de récupération. La sensibilité évoluait ainsi de 88 à 97 % entre l’analyse au pic et celle incluant la phase de récupération. L’élément nouveau provient du suivi à 36 mois effectué sur cette population et de l’analyse des facteurs prédictifs de morbi-mortalité : en analyse univariée, l’âge, une dyslipidémie, des anomalies de contraction au repos, au pic et en récupération ; l’analyse multivariée identifiait également la détection d’une ischémie en récupération comme facteur prédictif indépendant. • Par ailleurs, une part significative des études a été attribuée à l’intégration des nouvelles techniques en échographie de stress comme le 3D ou l’analyse des déformations. Ces deux domaines poursuivent leur validation aussi bien expérimentale que clinique avec des résultats prometteurs qui ne seront pas détaillés ici.   Exploration du VD • L’exploration du ventricule droit (VD) par échocardiographie a bénéficié d’une session spécifique. On retiendra plus particulièrement une étude de l’université de Hong-Kong évaluant le Doppler tissulaire à l’anneau tricuspidien chez 64 patients (abstract 3739). Comparativement aux paramètres échographiques conventionnels comme les mesures des surfaces, des dimensions du VD ou encore leur pourcentage de variation au cours du cycle cardiaque ou encore l’index de performance VD, seule la vélocité systolique de l’anneau tricuspidien est corrélée à la fraction d’éjection VD obtenue en IRM. Une valeur de S VD sous 9,5 cm/s prédit une fraction d’éjection VD < 45 % avec une sensibilité et une spécificité de 61 %. • On retiendra aussi les études de l’équipe de P. Niemann (Portland) (abstracts 3741 et 1836)) montrant, chez une trentaine de patients, l’applicabilité de la nouvelle méthode de reconstruction 3D/4D du VD avec le logiciel Image Arena (Tomtec®) (figure 3), comparé à l’évaluation IRM en termes d’analyse des volumes et de la fraction d’éjection VD, mais aussi l’évaluation en 3D temps réel de la paroi libre du VD, de la tricuspide, de l’infundibulum pulmonaire et de l’apex. Figure 3. Évaluation de la fonction systolique VD après acquisition en mode 3D/4D et analyse sur le logiciel Research Arena (Tomtec®). Écho et valvulopathies • La compréhension des mécanismes intimes de l’insuffisance mitrale sur myocardiopathie ischémique évolue sous l’angle de l’étude des déformations (abstract 2909). En application la technique du « speckle tracking » sur une série de 91 patients, E. Donal décrit les différents éléments interférant dans la genèse de l’IM, comme la contractilité ou l’asynchronisme mécanique. En analyse bivariée, la fuite mitrale apparait bien corrélée au diamètre de l’anneau mitral, aux volumes ventriculaires comme au niveau de pression de remplissage. Le volume régurgitant, quant à lui, était plus spécifiquement corrélé à la déformation longitudinale au niveau du pilier antéro-latéral ainsi qu’au délai télésystolique au même endroit, marqueur effectif de l’asynchronisme régional (figure 4). À l’opposé, dans cette étude, il n’était pas retrouvé de relation entre l’IM et la composante radiale. La sévérité de l’IM dans la myocardiopathie ischémique serait ainsi plus la conséquence d’une altération des fibres longitudinales. Figure 4. Relation entre l’insuffisance mitrale sur myocardiopathie ischémique et le niveau de déformation du pilier antéro-latéral et son degré d’asynchronisme. • Dans le cadre du rétrécissement aortique, l’équipe de J. Dumesnil s’est intéressée au devenir de 512 patients présentant un RAC serré à fonction systolique préservée (FE > 50 %) (abstract 3366). Deux groupes étaient identifiés sur le paramètre de volume éjecté indexé (35 ml/m2). Dans le groupe à bas volume éjecté, qualifié de paradoxal en raison de la fraction d’éjection conservée (PLF), le gradient transaortique, la fraction d’éjection ainsi que le volume télédiastolique étaient significativement plus bas que dans le groupe à volume éjecté normal (NF). En termes de suivi à 3 ans, la survie était significativement plus basse dans le groupe PLF (76 versus 86 %). En analyse multivariée, seuls l’âge et l’impédance valvulo-artérielle étaient associés à une mortalité augmentée. Les auteurs concluent que, malgré une impression de fonction systolique préservée, certains patients porteurs de RAC serré ont déjà une atteinte contractile réduisant le gradient transvalvulaire qui est associée à un plus mauvais pronostic.   Écho et artériopathie périphérique En marge de la cardiologie, l’exploration des vaisseaux a suscité un grand intérêt, tout particulièrement par l’association des techniques d’imagerie aux microbulles comme élément cibles de phénomènes spécifiques. Le développement de microbulles cibles (targetting microbubbles) évolue vers le domaine de la nanométrie, ouvrant ainsi les portes du compartiment extravasculaire. Ces microbulles peuvent être également porteuses de substances thérapeutiques comme des gènes, voire des cellules à visée angiogénique. En application clinique, c’est l’équipe de J. Lindner de Portland (abstract 2153) qui nous démontre la faisabilité de l’étude des débits de perfusion tissulaire périphériques par échographie de contraste. Moyennant une injection continue de Definity et une acquisition en mode temps réel synchronisée, les auteurs ont pu étudier au repos et à l’effort la perfusion loco-régionale de façon quantitative. Une différence significative était clairement observée entre le groupe contrôle (n = 26) et le groupe présentant une atteinte périphérique (n = 19) sur les mesures obtenues à l’effort (20,2 ± 7 vs 10,2 ± 7) mais pas au repos. En analyse multivariée, seules la perfusion d’effort et la réserve de perfusion étaient des facteurs prédictifs indépendants d’une atteinte vasculaire périphérique.   Conclusion Bien que moins dense que les années précédentes, cette cuvée 2006 dans le domaine de l’échocardiographie nous aura apporté son lot de nouveautés par le biais des nouvelles techniques mais également un certain nombre de confirmations intéressantes.