La dysfonction VG : le triomphe de l'échographie

À ce stade I d’insuffisance cardiaque, le but du traitement est double : • lutter contre le remodelage VG et donc prévenir l’aggravation de l’altération de la fonction VG pour retarder l’apparition des symptômes d’insuffisance cardiaque ; • prévenir le risque de mort subite par arythmie ventriculaire, qui est la principale cause de décès des patients pauci-symptomatiques au cours de l’insuffisance cardiaque(1).   Épidémiologie de la dysfonction VG asymptomatique Malgré les progrès de la revascularisation coronarienne, la prévalence de l’insuffisance cardiaque et/ou de la dysfonction systolique ventriculaire gauche à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde reste élevée, variant de 13(2) à plus de 40 %(3,4,5), selon qu’il s’agisse de séries de patients souffrant de syndrome coronarien aigu ou d’infarctus du myocarde, et selon la définition retenue de l’insuffisance cardiaque. En postinfarctus du myocarde, la mortalité à 1 an est multipliée par 3 à 6 en présence d’une altération de la fonction VG(6). La sous-étude échographique de SAVE a démontré de longue date la valeur pronostique péjorative de l’augmentation des surfaces cavitaires télédiastolique et télésystolique ainsi que de la diminution des variations de surface entre la télédiastole et la télésystole chez des patients présentant en postinfarctus une fraction d’éjection < 40 %. Dans l’angor stable ou en postinfarctus, une dysfonction VG systolique est retrouvée chez 4 à 48 % des patients selon les études et le délai de suivi. Plus la surveillance est longue, plus les dysfonctions sont fréquentes. Dans les études cliniques, le pourcentage est proche de 20 %. Quand on analyse les données de la « vie réelle » qui concernent les études d’admission ou les études basées sur la population, la proportion s’élève pour atteindre 30 à 35 % quand on utilise comme critère de dysfonction VG une FE < 45 %. Le taux de mortalité y est élevé, variant entre 16 et 30 % à un an. Au cours de l’hypertension artérielle, une hypertrophie ventriculaire gauche, qui peut être à l’origine d’une dysfonction diastolique, est retrouvée par échocardiographie chez environ 35 % des hypertendus dans l’étude de Framingham et 44 % des hypertendus en France(7).   Dépistage de la dysfonction VG asymptomatique La recherche d’une dysfonction VG doit être systématiquement réalisée dans les populations à risque de développer une altération de la fonction VG, systolique ou diastolique : patients hypertendus, coronariens, notamment après un infarctus du myocarde, valvulaires, obèses, diabétiques, porteurs d’une myopathie ou sous chimiothérapie cardiotoxique… L’examen clinique y étant par définition en défaut, ce dépistage sera basé sur les examens paracliniques. Ainsi, parmi la population de 5 000 patients de l’étude TRACE où 50 % avait présenté une insuffisance cardiaque en phase aiguë d’infarctus et 17 % une dysfonction ventriculaire gauche sévère, 21 % des patients restent totalement asymptomatiques. L’existence d’une dysfonction VG double le taux de mortalité et de mort subite et les patients asymptomatiques avec dysfonction ont deux fois plus de risque de décéder que ceux sans dysfonction VG. L’élément le plus prédictif du risque de décès est la FEVG dès lors qu’elle est < 35 %, même en l’absence d’insuffisance cardiaque clinique. La symptomatologie clinique ne compte que pour 89 % de l’acuité pronostique. Ainsi, cette étude confirme que la clinique reste insuffisante pour prédire le risque de mortalité, notamment de mort subite. Les patients asymptomatiques avec dysfonction ont deux fois plus de risque de décéder que ceux sans dysfonction VG. L’électrocardiogramme garde tout son intérêt par la mise en évidence d’une hypertrophie et/ou d’une surcharge ventriculaire gauche, d’une onde Q de nécrose, d’un bloc de branche gauche… Chez l’hypertendu, l’hypertrophie auriculaire gauche et l’apparition d’un hémi-bloc antéro-supérieur gauche constituent les premiers signes de la cardiopathie hypertensive. Le cliché thoracique n’est pas assez performant pour dépister une hypertrophie ou une dilatation modérée du VG et n’amènera au diagnostic que chez les patients porteurs de cardiomyopathies dilatées primitives où la dilatation VG peut être conséquente alors que le patient demeure asymptomatique. Le dosage des taux plasmatiques des peptides natriurétiques de type B a été proposé comme outil de dépistage de dysfonction VG systolique chez des sujets asymptomatiques à risque. Dans cette indication, les auteurs retrouvent, dans une population non sélectionnée, un seuil de BNP aux alentours de 20 pg/ml (de 15 à 22 pg/ml) avec différentes sensibilités et spécificités mais de bonnes valeurs prédictives négatives permettant d’écarter avec une bonne probabilité le diagnostic. Ce seuil de dépistage s’élève à 64 pg/ml si on s’intéresse à une population plus âgée (70 à 84 ans). Pour le NT-proBNP, les études ayant dépisté des patients insuffisants cardiaques asymptomatiques de plus de 45 à 50 ans retrouvent des seuils compris entre 100 et 225 pg/ml en fonction de l’âge et du sexe, permettant d’écarter le diagnostic avec une excellente valeur prédictive négative (99 %)(8). Dans une situation hémodynamiquement stable, l’utilisation du BNP pour rechercher une dysfonction diastolique reste en revanche illusoire en pratique courante ; en effet, les seuils proposés de l’ordre de 60 pg/ml sont très proches de celui des sujets âgés sains > 75 ans, qui constituent la population atteinte d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Il faut cependant rester prudent, le BNP et le NT-proBNP reflétant le niveau de pression télédiastolique ventriculaire (surtout gauche) instantané et non la fraction d’éjection ventriculaire. Les niveaux de ces marqueurs peuvent donc diminuer, même en présence d’une dysfonction ventriculaire gauche si les conditions de charge baissent comme lors d’une hypovolémie induite par les diurétiques. De plus, c’est dans cette situation que s’expriment le plus les variations des taux plasmatiques liés à l’âge, à la fonction rénale, au sexe et à l’index de masse corporelle, qui peuvent être à l’origine de faux positifs et négatifs. Les dosages des peptides natriurétiques dans ces indications doivent donc être restreints à des populations à risque et ne sont actuellement pas recommandés par les sociétés savantes. L’échocardiographie représente l’examen clef du diagnostic de la dysfonction VG asymptomatique. Après un infarctus du myocarde où elle doit être systématiquement réalisée en phase hospitalière, il est intéressant de la renouveler après 6 mois de suivi, ce dernier examen témoignant de l’intensité du remodelage VG. Elle permet d’apprécier le mécanisme physiopathologique en cause, dysfonction systolique ou diastolique, et aboutit le plus souvent à un diagnostic étiologique, en objectivant, soit une hypertrophie VG, soit une cardiomyopathie dilatée et en séparant alors les formes ischémiques, avec anomalies de la cinétique segmentaire, des formes « primitives » avec altération globale de la cinétique, soit une valvulopathie.   La lutte contre le remodelage VG   Le phénomène de remodelage ventriculaire Le remodelage ventriculaire est un processus complexe, dynamique, multifactoriel qui, après une période d’adaptation, aboutit à l’insuffisance cardiaque. Chronologiquement, après un infarctus du myocarde le processus de remodelage VG postinfarctus comporte quatre phases : - l’expansion de la zone infarcie, comprenant amincissement et dilatation du myocarde nécrosé ; - hypertrophie et dilatation des territoires non concernés par l’infarctus initial ; - fibrose interstitielle et dégradation de la fonction contractile ventriculaire ; - déformation globale du VG passant d’une géométrie elliptique à une forme sphérique. Ce remodelage VG est secondaire à une majoration du stress pariétal et à l’activation neurohormonale qu’elle génère. Selon la loi de Laplace, l’augmentation du stress pariétal induit une hypertrophie VG permettant de revenir à un état d’équilibre. Plus la zone d’infarctus est étendue, plus la géométrie ventriculaire est modifiée, plus il existe des asynergies de déplacement des parois ventriculaires et plus le stress pariétal est important. Il en résulte une stimulation proportionnelle à la taille de la zone infarcie des gènes promoteurs du remodelage ventriculaire. L’augmentation du stress pariétal stimule le système nerveux sympathique, qui favorise l’apoptose et l’apparition d’arythmies ventriculaires, et l’activation de différents systèmes hormonaux, notamment rénine-angiotensine-aldostérone qui passe par une production paracrine, autocrine et non seulement endocrine. L’angiotensine II et l’aldostérone jouent un rôle essentiel dans le développement de la fibrose myocardique et favorisent les processus apoptotiques. Les peptides natriurétiques jouent aussi un rôle promoteur du remodelage. Ainsi, la fibrose et l’apoptose se développent plus que ne se produit une hypertrophie des unités fonctionnelles et contractiles, et l’hypertrophie myocardique, initialement compensatrice, aboutit dans bien des cas à une diminution des structures contractiles myocardiques qui sont remplacées par une chape collagène. Il en résulte une dilatation ventriculaire et une altération des fonctions diastoliques et systoliques VG. Si la taille de l’infarctus demeure le principal facteur du remodelage ventriculaire, il existe des susceptibilités génétiques vis-à-vis du remodelage ; ainsi le génotype DD du gène de l’enzyme de conversion serait associé à un degré plus sévère de remodelage ventriculaire que les génotypes ID ou II. L’inhibition des systèmes sympathiques et rénine-angiotensine-aldostérone représente ainsi le socle du traitement des dysfonctions VG systoliques.   Les IEC Ils sont utilisés depuis plus de 20 ans pour lutter contre le processus de remodelage, possèdent des effets bénéfiques liés : - à leurs actions hémodynamiques, qui diminuent la pré- et la postcharge et ainsi les contraintes ventriculaires gauches, - à leurs actions spécifiques liées au blocage myocardique de l’angiotensine II avec des effets antitrophiques et antifibrotiques. Le bras prévention de l’étude SOLVD qui s’est intéressé à des patients présentant une dysfonction VG asymptomatique a clairement démontré le bénéfice de l’énalapril qui, à la posologie de 20 mg, diminue le risque de décès ou d’hospitalisation pour décompensation cardiaque et ralentit l’apparition d’une insuffisance cardiaque. De plus, si la mortalité totale n’était pas réduite après un suivi initial de 3,2 ans, elle l’est au terme d’une extension du suivi à 11,3 ans. Enfin, l’énalapril diminue la survenue du diabète. Ces données sont confirmées par les résultats des essais SAVE, AIRE et TRACE(9,10,11) réalisés avec les IEC en postinfarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche qui démontrent tous une diminution de la mortalité et des hospitalisations. La métaanalyse de ces études(12) conclut à une diminution de 26 % de la mortalité sous IEC dans cette population. Ce bénéfice des IEC est plus marqué chez l’homme que chez la femme présentant une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique. L’effet bénéfique sur le remodelage VG s’exerce aussi bien chez les patients ayant les fonctions ventriculaires gauches les plus sévèrement altérées, comme dans l’étude TRACE avec le trandolapril, que chez les patients âgés ayant une fraction d’éjection > 40 %, comme dans l’étude PREAMI avec le perindopril. Ils devront être poursuivis au long cours, le bénéfice du trandolapril étant maintenu au-delà de la 10e année du postinfarctus dans l’étude TRACE et celui de l’énalapril retrouvé après 14 ans de suivi dans l’étude SOLVD.   Les ARA II En cas d’intolérance aux IEC, notamment d’une toux, au vu des résultats de l’étude VALIANT(13), qui démontre un bénéfice similaire du valsartan et du captopril chez les patients en postinfarctus du myocarde présentant une dysfonction ventriculaire gauche, et de l’étude CHARM-Alternative qui a démontré le bénéfice du candesartan chez les patients insuffisants cardiaques intolérants aux IEC, bien que ces derniers fussent symptomatiques en classe 2 ou 3, un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II pourra être utilisé, en ciblant une forte posologie (32 mg de candesartan ou 320 mg de valsartan). Néanmoins, en première intention, ce sont les IEC qui doivent être utilisés, le losartan s’étant révélé moins efficace que le captopril chez des patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche en postinfarctus du myocarde au cours de l’étude OPTIMAAL(14). À la différence de l’insuffisance cardiaque symptomatique où l’association des ARA II aux IEC a un effet additionnel sur la morbi-mortalité(15,16), cette association n’est pas indiquée dans cette situation, n’ayant démontré aucun bénéfice supplémentaire par rapport à une monothérapie à forte posologie de captopril ou de valsartan au cours de l’étude VALIANT(13) alors qu’elle majore le risque d’effets secondaires. Ce manque de parallélisme entre les données concernant l’insuffisance cardiaque et la dysfonction ventriculaire gauche systolique du postinfarctus souligne la différence d’intensité de stimulation du système rénine-angiotensine dans ces deux situations, ce système étant nettement plus activé au cours de l’insuffisance cardiaque symptomatique, notamment en raison de l’utilisation alors des diurétiques de l’anse.   Anti-aldostérone Les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone peuvent également s’opposer en postinfarctus du myocarde compliqué de dysfonction VG aux mécanismes du remodelage ventriculaire, notamment grâce à leur action antifibrosante. L’étude EPHESUS(17) a ainsi démontré l’intérêt de l’adjonction d’éplérénone aux IEC et aux bêtabloquants chez ces patients pour diminuer la mortalité totale. En dehors de cette situation, les anti-aldostérones ne sont pas indiqués chez les insuffisants cardiaques en stade 1(1).   Les bêtabloquants Les bêtabloquants constituent la troisième voie pour s’opposer au remodelage VG. Dans l’étude CARMEN, qui s’est intéressée à des patients présentant une insuffisance cardiaque systolique légère à modérée, le traitement par carvédilol à la posologie de 50 mg par jour s’est révélé plus efficace que le traitement par IEC seul (énalapril) pour réduire le volume télésystolique ventriculaire gauche et améliorer ainsi la FE. La combinaison des deux traitements a cependant des effets supérieurs sur le remodelage à ceux de chacune des deux thérapeutiques isolées. En postinfarctus du myocarde, l’effet bénéfique des bêtabloquants sur le remodelage VG a été démontré au cours de l’étude CAPRICORN(18) où le carvédilol, prescrit chez des patients présentant après un infarctus une fraction d’éjection ≤ 40 % et sous IEC depuis au moins 48 h, diminue significativement les volumes VG après 6 mois de traitement(19) ainsi que la mortalité. Les IEC et les bêtabloquants constituent ainsi le couple idéal pour s’opposer à l’évolution spontanément défavorable d’une cardiomyopathie dilatée asymptomatique. S’il est classique de débuter par les IEC puis d’introduire les bêtabloquants, l’inverse est également possible au vu des résultats des études CARMEN et CIBIS III. Mais quel que soit l’ordre d’introduction, l’obtention de la dose maximale tolérée de ces deux agents, proche de celle des grands essais thérapeutiques, s’imposera : 20 mg pour l’énalapril et 50 mg en 2 prises pour le carvédilol.   La prévention de la mort subite   Quel est le risque ? Au cours des dysfonctions ventriculaires gauches symptomatiques, le pourcentage de mort subite parmi les modes de décès est d’autant plus important que les patients sont pauci-symptomatiques. Chez les patients asymptomatiques, elle représente la principale cause de mortalité. Les arythmies ventriculaires sont à ce stade l’étiologie très largement dominante des morts subites. Chez les sujets hypertendus, l’existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche et/ou d’arythmies ventriculaires au Holter ECG majorent considérablement le risque de décès(20). En postinfarctus du myocarde, le risque de mort subite est étroitement lié à l’existence d’une dysfonction ventriculaire gauche systolique. Ainsi, dans le registre VALIANT(21), le risque de mort subite est plus élevé dans les 30 premiers jours après un infarctus chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche et/ou une insuffisance cardiaque en phase aiguë. Les patients présentant une fraction d’éjection ≤ 30 % sont à haut risque de mort subite durant cette courte période et chaque diminution de 5 % de la fraction d’éjection est associée alors à une augmentation de 21 % du risque de mort subite ou d’arrêt cardiaque ressuscité.   Thérapeutiques • Les diurétiques proximaux devront être évités, en dehors de leur utilisation au cours de l’hypertension artérielle en association aux agents bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone, pour éviter les hypokaliémies, majorant le risque d’arythmies ventriculaires. • Quant à l’action des IEC, elle reste discutée en postinfarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche, une diminution du risque de mort subite n’étant pas uniformément retrouvée, significative uniquement avec le trandolapril dans l’essai TRACE. • Les bêtabloquants représentent la thérapeutique la plus efficace pour lutter contre le risque de mort subite. Leur introduction précoce doit donc devenir la règle. Elle ne se discute pas en postinfarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche, le carvédilol à la posologie de 50 mg par jour ayant dans cette indication réduit la mortalité totale de 23 % dans l’étude CAPRICORN(11). Au cours des cardiomyopathies dilatées, l’utilisation des bêtabloquants est également recommandée pour diminuer le risque de mort subite. Le carvédilol luttant par ailleurs contre le remodelage ventriculaire gauche, il faut l’utiliser préférentiellement chez ces patients. • Les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone représentent la deuxième thérapeutique au cours de l’insuffisance cardiaque pour lutter contre le risque de mort subite. En postinfarctus du myocarde compliqué de dysfonction ventriculaire gauche, l’éplérénone en association aux IEC et aux bêtabloquants, réduit significativement ce risque. Cependant dans l’état actuel de nos connaissances on ne peut étendre leurs indications aux autres étiologies de dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique, le risque arythmogène de l’hypokaliémie n’étant pas à craindre chez ces patients ne devant pas recevoir de diurétiques proximaux. Pour cette même raison, le risque d’hyperkaliémie induit par leur association avec les IEC est majoré, notamment chez les patients à risque comme les sujets âgés(22), et nécessite le respect de leur contre-indication (kaliémie > 5 mmol/l ou clairance de la créatininémie < 50 ml/min) et une surveillance de la kaliémie une semaine après leur introduction ou après chaque modification de posologie ainsi que dans les situations à risque d’hyperkaliémie.   L’éducation thérapeutique Comme pour toute maladie chronique, les patients porteurs d’une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique doivent bénéficier d’une éducation thérapeutique, afin de devenir acteurs de leur propre suivi. Cette éducation favorise une meilleure connaissance de leur maladie, des symptômes d’une éventuelle future décompensation, des modalités d’un régime pauvre en sel, des médicaments qui luttent contre leur maladie, ce qui améliore l’observance. Elle insiste sur l’intérêt de la surveillance du poids, sur la nécessité de l’arrêt de la consommation de toute boisson alcoolisée et sur l’intérêt de la pratique d’une activité physique d’endurance régulière. Cette éducation thérapeutique sera au mieux réalisée lors de séances collectives par des équipes pluridisciplinaires où le rôle des paramédicaux s’est révélé essentiel.   En pratique Le diagnostic chez les patients à risque et le traitement des dysfonctions VG asymptomatiques devraient, en empêchant ou en retardant l’apparition d’une insuffisance cardiaque symptomatique, améliorer à l’échelon individuel le confort de vie et le pronostic de ces patients et à l’échelle de la société lutter contre l’épidémie annoncée d’insuffisance cardiaque favorisée par le vieillissement. Des progrès dans la prescription des bêtabloquants restent nécessaires ; en effet, les registres du postinfarctus ont montré que, si les patients présentant une dysfonction VG reçoivent plus d’IEC que ceux qui n’ont pas d’insuffisance cardiaque en phase aiguë (64 vs 49 % dans l’étude GRACE)(2), il reçoivent aussi moins de bêtabloquants (40 vs 79 %). Les essais thérapeutiques en cours (étude BONAMI) éclaireront l’intérêt de la transplantation cellulaire chez ces patients qui, dans l’avenir, pourraient, pour ceux présentant une altération sévère de la fonction systolique, tirer bénéfice de la resynchronisation cardiaque qui a fait la preuve d’une action favorable sur le remodelage VG au cours de l’insuffisance cardiaque, diminuant les volumes ventriculaires gauches et améliorant la fraction d’éjection, et qui pourrait être associée à un défibrillateur automatique.