La gestion périopératoire du patient sous anticoagulants

La gestion des risques Dans le contexte périopératoire, il n'est pas rare d’avoir à prendre en charge un patient traité par anticoagulant(1,2), qu'il s'agisse d'héparine non fractionnée (HNF) ou de bas poids moléculaire (HBPM) ou d'antivitamines K (AVK). La gestion de ces traitements se discute en termes de bénéfice/risque de leur maintien, ou de leur arrêt périopératoire. Le maintien expose à un risque hémorragique provoqué non seulement par l'acte chirurgical mais également par les gestes anesthésiques (anesthésies locorégionales, pose de cathéters, sonde gastrique, etc.). En l’absence de tout traitement anticoagulant : les actes spontanément reconnus à risque hémorragique sont les interventions neurochirurgicales, la chirurgie urologique (incluant les biopsies rénales), la chirurgie carcinologique majeure, la chirurgie cardiaque et vasculaire majeure, la chirurgie orbitaire. Parmi les actes interventionnels, on relève la sphinctérotomie endoscopique et la polypectomie intestinale(3). Ce risque hémorragique est lié aux pertes sanguines prévisibles mais aussi aux difficultés rencontrées (accès difficile pour l’hémostase), voire aux conséquences fonctionnelles gravissimes potentielles d’une extravasation minime de sang (hématome intracrânien ou périmédullaire, chirurgie de l’oreille moyenne et du vitré). La chirurgie orthopédique, digestive et thoracique sont à risque modéré. L’arrêt plus ou moins prolongé du traitement est susceptible d’induire un risque thrombotique. Certains facteurs de risque liés au terrain ont été identifiés : âge avancé, diabète, antécédents d’AVC ou d’AIT, insuffisance cardiaque, accident thrombœmbolique veineux ou artériel récent. De ce fait, la conduite à tenir doit être adaptée au degré de l'urgence, à la nature de l'acte chirurgical, au type d'anesthésie et de monitorage(4-6). Elle dépend du traitement anticoagulant en cours (indication, dernière prise, mode d'administration, effet clinique et biologique)(7,8).   Patient traité par les héparines Sur le plan pharmacocinétique, la T1/2 de l'héparine est de l'ordre de 90 min(1). Le pic d’action est rapidement atteint après administration intraveineuse. Il survient 2-3 h après une injection sous-cutanée. L’HNF sous-cutanée à faibles doses (méthode de Kakkar) ne modifie pas le TCA chez la plupart des individus. En cas de traitement curatif, la fourchette d’efficacité thérapeutique se situe entre 1,5 et 2,5 fois la valeur témoin. L’héparinémie efficace se situe entre 0,35 et 0,7 UI/ml. L’élimination de l’HNF est tributaire du système réticulo-endothélial beaucoup plus que du rein. Le pic d’action des HBPM après injection sous-cutanée est atteint en 3-4 h. Les valeurs thérapeutiques d’activité anti-Xa se situent entre 0,5-1 UI/ml pour un traitement curatif, 0,25-0,5 UI/ml en cas de traitement préventif à doses élevées et 0,15-0,30 UI/ml pour un traitement prophylactique à faibles doses. Ces fourchettes varient en fonction du type d’HBPM prescrit. Le monitorage de l’activité anti-Xa en cours de traitement par HBPM n’est pas systématique. Le rein joue un rôle prépondérant dans leur élimination.   Les délais d’arrêt de l’héparine L'arrêt de l'héparine intraveineuse est préconisé 4-6 h avant l'acte vulnérant. Ce délai est de 6-8 h pour l'héparine non fractionnée injectée par voie sous-cutanée. Il est de 12 h pour les HBPM, voire 24 h pour les traitements curatifs ou prophylactiques à posologies élevées. Ces délais sont aisés à respecter pour des interventions programmées. Les interventions en urgence chez un patient traité par héparine NF ou HBPM relèvent souvent de reprises chirurgicales (suites opératoires compliquées) ou d'urgences cardiovasculaires (pontage coronarien, thrombose vasculaire). Le risque hémorragique est majeur chez un patient anticoagulé de façon efficace. Il peut être tolérable dans certaines circonstances (chirurgie cardiovasculaire qui nécessitera une anticoagulation efficace peropératoire). Cependant, dans la plupart des cas, ce risque n'est pas acceptable.   Les solutions envisageables Plusieurs solutions sont envisageables selon le type d'héparine injectée. • L'héparine IV peut être aisément réversée par la protamine qui neutralise dose pour dose, unité par unité, l'héparine standard(2). Après 30 à 60 min d'arrêt de la perfusion, les besoins diminuent ; ils sont de l'ordre de 0,5 à 0,75 U par unité d'héparine pour atteindre 0,25 U par unité d’héparine après 2 heures d'arrêt. L'efficacité de la protamine est moindre pour les HBPM laissant persister une activité anti-Xa parfois importante. La protamine est source d'effets secondaires indésirables(2,9) ; elle provoque une histaminolibération non spécifique, proportionnelle à la vitesse d'injection. Celle-ci doit être lente et ne pas dépasser 1 ml/min (1 000 U/min) sous couvert d’une surveillance de la tension artérielle. La protamine peut également être responsable de réactions de type anaphylactique médiée par des IgG et des IgE. Les patients ayant eu des interventions antérieures requérant une héparinisation et sa réversion, les diabétiques traités par insuline et les sujets allergiques aux poissons sont susceptibles de développer de tels accidents(9). L'éviction de la protamine est indispensable chez le patient ayant une hypersensibilité connue. • L'emploi d'héparinase semble intéressante dans ce contexte(10). Elle réverse de façon aussi efficace que la protamine tout en n'ayant pas ses effets délétères sur l'hémodynamique et la fonction plaquettaire. Enfin, des cas d’hypertension artérielle pulmonaire et de bronchoconstriction liés à une activation du complément et la libération intrapulmonaire de tromboxane ont été rapportés(9).   En cas d’anesthésie locorégionale L'anticoagulation efficace contre-indique la réalisation d'une anesthésie locorégionale. Le contexte de l'urgence permet rarement d'attendre un délai raisonnable variant de 4-6 h à 12-24 h selon l’anticoagulant injecté, pour réaliser une anesthésie locorégionale neuraxiale selon des règles sécuritaires(11). L’injection de protamine est susceptible de solutionner le problème pour l’héparine intraveineuse. Cependant, la demi-vie plasmatique de la protamine étant de quelques minutes, la plus grande prudence s’impose pour l’héparine NF administrée par voie sous-cutanée. La survenue d’un hématome lors de la réalisation d’un bloc périphérique est exceptionnelle. Le risque pourrait intuitivement être plus important en présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association anticoagulant-antiagrégant et pour les blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels. Ces mises en garde ont été soulignées lors de la rédaction des RPC sur la réalisation des blocs périphériques publiées par la SFAR(12). Quelle que soit la situation, une surveillance neurologique s’impose après l’intervention et la pose d’un cathéter périmédullaire ou périnerveux nécessite d’être argumentée.   Reprise de l’anticoagulation La reprise du traitement postopératoire par HNF ou HBPM dépendra des conditions opératoires et de leurs suites, du niveau d’anticoagulation souhaité et du type d’anesthésie réalisé. L’anticoagulation est en général débutée 6-12 h après l’intervention. Il n’existe pas dans la littérature de schéma optimal d’administration qui tienne compte à la fois du risque thrombotique postopératoire et du risque hémorragique lié à l’intervention. Un consensus doit être trouvé entre anesthésiste et chirurgien.   Patient traité par antivitamines K   Généralités Les patients traités au long cours par AVK représenteraient 1 % de la population française(4). La fluindione (Préviscan®) est de loin la plus prescrite (77 %) devançant l'acénocoumarol (Sintrom® : 16 %) et la warfarine (Coumadine® : 3-5 %). Ces médicaments sont indiqués pour prévenir la survenue d'accidents thrombotiques artériels (valvulopathies, prothèses valvulaires mécaniques, fibrillation auriculaire, cardiopathies ischémiques) ou veineux(7,13,14). Dans la plupart des cas, l'INR (International Normalized Ratio) témoin de leur efficacité se situe entre 2 et 3(7). Le risque hémorragique sous AVK croît très rapidement quand l'INR devient > 4. Il est classiquement admis qu’un INR < 1,5 permet la réalisation de la majorité des gestes de chirurgie ou d’investigation(1). Pour ce qui est de l’anesthésie, les cas d’hématomes périmédullaires décrits dans la littérature anglo-saxonne sous AVK(11) concernent tous des situations où le retrait du cathéter s’est effectué en situation d’hypocoagulabilité avec INR élevé (1,6 à 6,3). Chez les patients bénéficiant de faibles doses de warfarine à titre prophylactique, aucun incident n’a été décrit lors du retrait du cathéter (INR ~- 1,4)(15). Une anticoagulation efficace n’élimine pas tout risque thrombœmbolique mais le réduit par rapport à l’absence d’anticoagulation. Cette différence peut être appréhendée par le calcul du risque annuel et le risque journalier (risque annuel/365) pour les deux situations. L’estimation du risque thrombœmbolique est également possible par le biais d’études observationnelles s’intéressant à la prise en charge périopératoire des patients traités. Des différences ont été observées en essayant de superposer le risque calculé et le risque observé(16,17). Elles pourraient résulter d’un effet rebond lié à l’arrêt des AVK(5) ou à un effet prothrombotique induit par la chirurgie. Ces données étant difficiles à valider par des études bien menées, le risque de thrombose est en général classé en 3 catégories : faible, modéré ou élevé selon que le risque annuel calculé est < 3 %, compris entre 4-7 % ou > 8 % (tableau 1)(6). Que faire du traitement AVK en préopératoire ? Risque hémorragique faible Dans un certain nombre de situations programmées ou urgentes, il est possible d’effectuer un acte chirurgical sans arrêter le traitement par AVK car le risque hémorragique de la chirurgie est minime et/ou aisément contrôlable. Les actes concernés sont la chirurgie dentaire, la chirurgie cutanée et la chirurgie de la cataracte. Des recommandations ont été publiées pour la gestion des extractions dentaires sous AVK(18,19). Les conditions requises associent l’éviction des agents interférant avec l’hémostase (AINS, antibiotiques), l’utilisation de moyens hémostatiques (colles, compresses résorbables, bains de bouche à l’acide tranexamique, compression locale par morsure) et le maintien de l’INR dans la zone thérapeutique (INR 2-4). Des études menées en dermatologie permettent d’envisager la chirurgie de surface sous traitement(20). Une étude de cohorte réalisée en ophtalmologie dans la chirurgie de la cataracte chez 19 283 patients, dont 681 étaient sous AVK, a montré l’absence de complications hémorragiques lorsque le traitement était maintenu(21). Dans ce cas, le maintien des AVK requiert un réajustement des techniques anesthésiques, privilégiant la réalisation d’anesthésies topiques. Les recommandations de la Société française d’endoscopie digestive autorisent la réalisation de gastroscopies ou de coloscopies ± biopsies sous AVK à condition de disposer d’un INR récent montrant l’absence de surdosage(22). Risque hémorragique mo-déré ou élevé Si la chirurgie ou l’acte interventionnel exposent à un risque hémorragique, il est préférable d’arrêter le traitement. En chirurgie progammée se discutent dès lors deux points : – combien de temps faut-il arrêter les AVK avant l’intervention? – faut-il relayer par un autre traitement anticoagulant plus maniable jusqu’au jour de l’intervention ? Cette discussion doit tenir compte du risque thrombotique défini précédemment. Chez le patient à risque thrombotique faible (< 3 %), le traitement peut être arrêté 3 à 5 jours avant l’opération pour permettre à l’INR de se normaliser. Pour atteindre un seuil de sécurité d’INR de 1,5, un arrêt de 48 à 72 h est suffisant pour les AVK de demi-vie courte comme l’acénocoumarol (Sintrom®) ; 72 h ou plus sont nécessaires pour un traitement sous fluindione (Préviscan®) ou warfarine (Coumadine®). Le relais préopératoire n’est pas nécessaire. Les AVK seront repris rapidement après l’intervention. Chez le patient à risque thrombotique modéré, on peut être tenté de proposer un relais. Cependant, les données de la littérature ont récemment montré(10), à partir de calculs de simulation, que seule une incidence potentielle de risque d’AVC > 5,6 % par an justifiait d’une substitution périopératoire à doses anticoagulantes. Les auteurs concluent que la majorité des patients porteurs d’une valve mécanique aortique ou ayant une FA pris en charge sans relais avaient une espérance de qualité de vie identique à ceux substitués à pleine dose. Seuls les patients à haut risque d’AVC (valves mécaniques mitrales) tireraient bénéfice du relais. Chez le patient à risque thrombotique élevé, la substitution s’avère nécessaire. Les modalités de relais font l’objet de nombreuses discussions(3,8,13,14,16,17,23). Si le choix de l’héparine fait l’unanimité, celui de la molécule HNF versus HBPM est controversé dans la mesure où les HBPM n’ont pas l’AMM dans cette indication. Les recommandations nord-américaines(11) publiées en 2004 restaient imprécises, suggérant l’emploi de l’HNF et des HBPM, à doses préventives ou curatives chez les patients à risque thrombotique intermédiaire ou élevé. L’héparine non fractionnée est proposée sous administration continue avec les contraintes inhérentes à son utilisation : hospitalisation, monitorage régulier du TCA. Elle peut également être injectée par voie sous-cutanée à raison de 400 UI/ kg/j en 2 ou 3 injections. L’emploi des HBPM en place de l’HNF a fait son chemin et des études récentes permettent de faire le point sur ce sujet. L’étude REGIMEN(24) comparant HNF et HBPM dans un essai observationnel multicentrique a montré l’absence de différence entre ces deux médicaments pour ce qui est de l’incidence de saignements majeurs (1 %) et d’événements thrombotiques (3,8 %). Cependant, les HBPM étaient moins souvent proposées pour la chirurgie majeure ou en cas d’anesthésie générale dans cette étude. Un autre registre prospectif incluant 650 patients à risque artériel élevé(25) a montré que l’emploi de daltéparine en relais pré- et postopératoire est associé à un faible risque hémorragique et thrombotique. Deux études prospectives ont été réalisées avec les HBPM ; la première avec la daltéparine(26), la seconde avec l’enoxaparine(27). La première montre la faisabilité du relais, la seconde que des études complémentaires sont nécessaires pour la chirurgie majeure ; en effet, des saignements plus importants ont été rapportés, comparés à la chirurgie mineure ou aux gestes invasifs. La synthèse des études publiées(6) a révélé une incidence globale de 2,68 % d’événements hémorragiques graves et de 1,04 % d’événements thrombotiques pour un nombre total de 1 642 patients chez qui le relais pré- et postopératoire a fait appel à des HBPM. Chez les patients porteurs de valves mécaniques, l’incidence globale des saignements majeurs serait de 2,8 % ; celle des thromboses de 0,4 % en se référant à 749 patients issus de 5 études(28). Ces propositions sont regroupées dans le tableau 2. En chirurgie urgente, le degré d'urgence va conditionner la prise en charge. Si un délai de 12 h est acceptable, l'administration de 1 à 2 mg de vitamine K permet d'obtenir la correction de l'INR. Le risque d’accident anaphylactique lié à la voie intraveineuse(29) fait préférer l’administration par voie sous-cutanée ou orale. Une étude récente(30) a montré que la prise orale d’1 mg de vitamine K ramenait plus rapidement l’INR dans l’intervalle thérapeutique souhaité en cas de surdosage (INR initial entre 4,5 et 10) qu’une administration sous-cutanée. Lorsque le délai opératoire est plus court, cette baisse de l'INR sera facilitée par l'administration de PPSB (prothrombine, proconvertine, facteur Stuart ou X, facteur IX). Les posologies recommandées sont de 1 U/kg de facteur IX pour diminuer l'INR de 1,5 (ou augmenter de TP de 1,5 %). Un contrôle de l'INR réalisé 30 min après l'injection permet d'en apprécier l'efficacité. Un complément de dose peut être nécessaire pour atteindre le niveau de sécurité. L'administration concomitante de 1 à 2 mg de vitamine K permet de consolider l'effet du PPSB, dont la durée d'action d'une injection unique ne dépasse pas 12 h. Selon les recommandations récentes de l’Afssaps(31), l'utilisation de plasma frais congelé (10-15 ml/kg-1) est limitée aux situations où l’apport d’un volume liquidien est utile (choc hémorragique) ou en cas d’absence de disponibilité du concentré de complexe prothrombinique.   Gestion postopératoire La reprise du traitement AVK peut être effectuée rapidement en l'absence de perturbation postopératoire du transit. La période de transition jusqu'à l'obtention d'un INR efficace > 2 sera couverte par l'administration d'héparine. Il n'existe pas de consensus quant à la nature du traitement héparinique à prescrire. Celui-ci est débuté 6 à 8 h après l’intervention pour la plupart des auteurs. Il fait appel aux différentes molécules disponibles : HNF par voie IV ou sous-cutanée, HBPM. Pour ces dernières, les études précédentes ont montré un risque non négligeable d’accidents hémorragiques pour des doses curatives faisant suite à une chirurgie majeure. Certains protocoles proposent de débuter le relais postopératoire avec des posologies réduites à J0, voire J1. Dans tous les cas, le relais et la reprise du traitement tiendront compte du risque hémorragique postopératoire de l’acte vulnérant. Ce dernier peut être préoccupant dans certaines disciplines telles la neurochirurgie, la chirurgie hépatique. La décision devrait être pluridisciplinaire. De nombreux médicaments prescrits durant la phase périopératoire interfèrent avec les AVK, justifiant d’une vigilance accrue. Certains potentialisent leur action (AINS, antiagrégants plaquettaires, céphalosporines, cimétidine, métronidazole, miconazole…) ; d'autres tendent à l'inhiber (sucralfate, barbituriques). Une alimentation riche en vitamine K (chou, épinards, brocoli) devra être évitée. Ces données devront être prises en compte lors de la reprise orale du traitement et du contrôle de son efficacité. Pour la pratique   La gestion périopératoire d’un patient traité par anticoagulants ne se résume plus à la simple prescription d’un arrêt du traitement, associé si besoin à un relais. Le risque lié à la thrombose peut avoir des répercussions cliniques plus délétères que le risque hémorragique. Cette prise de conscience a permis de mieux cerner la conduite à tenir en fonction du contexte opératoire (chirurgie programmée ou urgente, chirurgie hémorragique ou peu hémorragique) mais aussi du terrain du patient. Des recommandations pour la pratique clinique pour les AVK sont en cours de rédaction. Elles devraient aider à peaufiner les propositions sus-jacentes.