La maladie veineuse thromboembolique après 75 ans : une prise en charge délicate

Démarche diagnostique d'un épisode de MTEV La première étape du diagnostic d’une MVTE, thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou embolie pulmonaire (EP), est toujours clinique, en se rappelant que la MVTE est volontiers pauci-symptomatique chez le sujet âgé, sans spécificité particulière. La fréquence de la polypathologie, notamment cardiopulmonaire, peut compliquer l’évocation même du diagnostic de MVTE. L’utilisation de scores cliniques de probabilité de MVTE (TVP ou EP), qui permettent d’améliorer la sensibilité diagnostique, reste pertinente en gériatrie(1). Toutefois, la mesure quantitative des Ddimères plasmatiques n’a qu’un intérêt très limité chez un patient âgé. En effet, les D-dimères augmentent avec l’âge et dans de nombreuses circonstances pathologiques (cancer, artériopathie, inflammation de toute cause, infection, traumatisme, hématomes, chirurgie, etc.) : le résultat, dans 90 % des cas supérieur au seuil décisionnel (500 ng/ml), ne permet pas d’exclure un épisode de MVTE. Aussi, ne serontils éventuellement prescrits que chez des patients sans aucune comorbidité, ce qui est rare à cet âge et en l’absence de tout traitement anticoagulant. L’écho-Doppler des membres inférieurs reste l’examen non invasif de première intention, permettant dans la très grande majorité des cas d’affirmer ou non le diagnostic de TVP. Il doit aussi être fait avant toute imagerie en cas de suspicion clinique d’EP car il permet de retenir le diagnostic en cas de découverte d’une TVP(1). Il doit être réalisé par un professionnel habitué aux patients gériatriques car il est long et peut être encore compliqué par des difficultés de mobilisation ou de coopération du patient. L’angio-scannographie spiralée est devenue l’imagerie pulmonaire de référence pour une recherche d’EP. L’existence d’une insuffisance rénale sévère est une contre-indication à sa réalisation, situation assez fréquente chez les patients les plus âgés et polypathologiques. Dans ce cas, la scintigraphie pulmonaire peut se discuter. La phlébographie et l’angiographie pulmonaire ont maintenant des indications limitées aux cas de très forte suspicion clinique avec des examens d’imagerie non invasifs négatifs(1).   Traitement d’un épisode de MVTE chez un patient âgé Si l’on met à part le diagnostic d’EP avec instabilité hémodynamique qui nécessite l’hospitalisation du patient en soins intensifs, le diagnostic d’un épisode aigu de MVTE chez un patient très âgé doit néanmoins faire envisager une hospitalisation, même brève, pour réaliser une évaluation gériatrique globale et faciliter la surveillance du traitement anticoagulant. Dans tous les cas, un bilan biologique initial (NFS, ionogramme sanguin, créatinine sérique avec calcul de la clairance selon la formule de Cockcroft et Gault, TP, TCA) est indispensable. Il est également primordial d’obtenir une anticoagulation efficace dès les premières heures d’un épisode de MVTE(2) (cf. infra). Associée au traitement anticoagulant, la contention veineuse ne doit pas être oubliée en cas de TVP. Enfin, il faut encourager le lever précoce.   Traitement de la MTEV   Les HBPM constituent le traitement de premier recours de la MVTE. Les précautions classiques s’imposent. La survenue d’accidents hémorragiques chez des patients âgés et/ou insuffisants rénaux a conduit l’AFSSAPS à restreindre l’utilisation des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) chez les patients dont la fonction rénale est altérée(3). L’évaluation de la fonction rénale par la formule de Cockcroft doit être systématique après 75 ans. Les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère définie par une clairance de la créatinine < 30 ml/min environ ; elles sont déconseillées à dose « curative » si la clairance est comprise entre 30 et 60 ml/min, ou lors d’associations médicamenteuses dangereuses, notamment après 65 ans (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antiagrégants plaquettaires, etc.) : dans cette dernière hypothèse, le rapport bénéfice/risque devra être soigneusement réévalué au cas par cas. Enfin, l’AFSSAPS recommande la plus grande vigilance quant au respect des schémas posologiques de chaque HBPM (tableau 1) avec la nécessité de disposer d’un poids récent et précis du patient. L’AFSSaPS recommande une surveillance de l’activité anti- Xa chez les sujets âgés, a fortiori insuffisants rénaux et/ou de poids extrême (< 40 kg), ou en cas d’accident hémorragique(3). Le seul intérêt de la mesure de l’activité anti-Xa plasmatique au pic est de dépister un surdosage et/ou une accumulation en cas de valeur très élevée, en interprétant les résultats spécialité par spécialité (tableau 1). Toutefois, en l’absence de surdosage, l’activité anti-Xa ne permet pas de prédire le saignement. La plus grande rigueur est requise dans les horaires de prélèvement par rapport à l’injection, particulièrement en ambulatoire. Le premier contrôle doit être effectué en début de traitement (2e ou 3e jour d’administration), au bout d’une semaine, puis en cas de prolongation de traitement par HBPM à visée curative au-delà de 10 jours (hors AMM). En cas de surdosage, il convient de vérifier l’absence de mésusage, de diminuer la posologie de manière empirique et de refaire un contrôle après cette modification. En cas d’activité anti-Xa très basse, après avoir vérifié qu’elle était effectivement mesurée au pic, il ne faut pas augmenter la posologie si celle-ci est correctement adaptée en fonction du poids et si l’HBPM est correctement administrée. Le fondaparinux présente l’avantage d’avoir une marge thérapeutique théoriquement plus large mais, étant donné son élimination exclusivement rénale et le peu de données sur sa tolérance chez les patients gériatriques à dose curative, la plus grande prudence est requise (contre-indiqué de manière absolue en cas d’insuffisance rénale sévère).   Traitement de la MVTE par l’héparine non fractionnée (HNF) En cas de contre-indication aux HBPM/fondaparinux, l’HNF reste le seul traitement anticoagulant initial à utiliser(2,3). Le défi est d’obtenir un traitement efficace dès les premières heures alors que ces sujets, plus sensibles à l’héparine que les sujets plus jeunes, nécessitent une dose moindre pour atteindre l’équilibre. En l’absence d’insuffisance rénale sévère, il est usuel de débuter le traitement à la dose de 300 à 400 UI/kg/24 h d’héparine sodique en IV à la seringue électrique ou à la dose de 500 UI/kg de Calciparine® si le traitement est débuté d’emblée par la voie SC (tableau 2). Les prescriptions en milligrammes ou millilitres sont à proscrire. L’administration d’un bolus initial IV de 50 UI/kg est fortement conseillée pour atteindre plus rapidement l’équilibre. L’adaptation de la posologie est conduite en fonction des résultats de l’activité anti-Xa (zone thérapeutique : 0,3 à 0,7 UI/ml), ou d’après les résultats du TCA en respectant les horaires de prélèvements (tableau 2). Étant donné les fluctuations importantes des protéines de la réaction inflammatoire chez les patients âgés, la stabilisation du TCA est difficile à obtenir. Par ailleurs, lorsque le TCA préthérapeutique est d’emblée allongé (anticoagulant lupique), il ne peut être utilisé pour surveiller le patient. Un traitement par HNF à dose efficace nécessite une surveillance biologique quotidienne, voire pluri-quotidienne en début de traitement. Surveillance des plaquettes Cette surveillance vient d’être recodifiée par les recommandations. Obligatoire deux fois par semaine pendant le premier mois de traitement tant pour les HBPM que pour l’HNF, la numération des plaquettes permet de dépister les thrombopénies induites par l’héparine (TIH) qui peuvent se compliquer de thromboses veineuses ou artérielles. La suspicion d’une TIH conduit à l’arrêt du traitement par héparine et, dans le même temps, à prendre un avis auprès d’une équipe spécialisée pour une prise en charge optimale du patient. Il n’y a pas de surveillance obligatoire des plaquettes avec le fondaparinux.   Relais par les antivitamines K (AVK) En l’absence de contre-indication aux AVK, le relais doit être précoce. Le choix de la molécule doit se porter vers des dérivésà demi-vie longue améliorant la stabilité de l’anticoagulation. Étant donné les faibles doses requises par les sujets âgés, la forme faiblement dosée de warfarine, Coumadine 2 mg®, comprimé bisécable, est particulièrement adaptée aux patients âgés, tandis qu’au long cours, il est établi qu’un quart de comprimé de Préviscan/24 h induit un surdosage chez un quart des patients âgés(2) ! En pratique, pour un INR cible à 2,5 (2 à 3), il est recommandé d’utiliser des algorithmes validés chez le sujet âgé lors de l’instauration du traitement, afin de limiter l’incidence des surdosages (tableau 3)(4). Le traitement est débuté par une dose quotidienne de 4 mg de warfarine trois jours de suite : l’INR doit être impérativement mesuré le lendemain de la 3e prise et, en fonction du résultat, les doses suivantes sont adaptées. La surveillance de l’INR doit ensuite être effectuée tous les 2 à 3 jours jusqu’à l’équilibre, défini par une stabilisation de l’INR dans la fourchette thérapeutique. Celui-ci n’est jamais atteint, quel que soit le schéma, avant une semaine. Le traitement héparinique doit être interrompu dès que 2 INR à 24 h d’intervalle sont > 2. La fréquence minimale de l’INR est d’environ une fois par semaine pendant le premier mois et ne doit jamais être inférieure à une fois par mois. En cas de pathologie intercurrente aiguë ou devant toute modification du traitement médicamenteux, la surveillance des INR doit être accrue. Les médicaments potentialisateurs des AVK les plus souvent en cause dans les surdosages chez le sujet âgé sont l’amiodarone, les antifongiques azolés, même par voie locale, les antibiotiques. Les recommandations de prise en charge en cas de surdosage avec notamment des schémas d’administration de vitamine K par voie orale ont fait l’objet d’une mise au point récente par l’HAS(5). La durée de traitement anticoagulant oral dépend principalement du caractère idiopathique ou non de l’épisode thromboembolique veineux et les durées de traitement ne diffèrent pas de celles des patients plus jeunes. Pour optimiser la sécurité du traitement, l’évaluation de l’environnement familial et social du patient âgé représente des données essentielles pour s’assurer d’une parfaite observance, permettre une surveillance et une coordination optimale entre le prescripteur, le patient ou sa famille, le biologiste, l’infirmière et tous les autres acteurs de santé. Éduquer le patient âgé ou un membre de sa famille sur son traitement AVK avec remise du carnet thérapeutique sont des prérequis indispensables. En pratique L’arrivée de nouveaux anticoagulants par voie orale à marge thérapeutique plus large que celle des AVK et surtout sans surveillance biologique, demeure très attendue.