La prévention cérébrovasculaire

Un problème essentiel D'après F. Diévart, Dunkerque Cholestérolémie et AVC Il existe une grande prédominance des AVC ischémiques (AVCI) par rapport aux accidents hémorragiques (AVCH). La relation entre l’hyperlipidémie et la survenue d’un AVC est complexe. En considérant le cholestérol total, il semble qu’un lien direct soit établi à partir d’un certain âge. Les analyses en sous-groupes montrent que si l’on tient compte de l’âge, cette relation apparaît alors, montrant pour les patients de 45 ans, un risque d’AVC d’autant plus diminué que le cholestérol est bas. Au-delà de cet âge, la corrélation apparaît encore plus nettement. Dans une analyse qui a porté sur 350 000 hommes, on constate que plus le cholestérol augmente, plus le risque d’AVC ischémique s’accroît et celui d’AVC hémorragique diminue. Une autre métaanalyse (N Engl J Med ; 320 : 904-10) a confirmé cette notion, posant le problème de savoir si une baisse du cholestérol constitue un facteur de risque d’hémorragie cérébrale. En effet, les traitements par fibrates, résine ou diététique, n’avaient pas démontré de bénéfice sur le risque d’AVC, une augmentation du risque d’hémorragie cérébrale étant constatée avec le clofibrate. Avec les statines, la composition de la plaque athéromateuse se modifie, celle-ci devenant plus dure, ce qui tend à la stabiliser. Dans une analyse a posteriori de l’étude 4S, qui a montré que les statines diminuent la mortalité chez des coronariens ayant des taux élevés de LDL-C, on s’est aperçu que le risque d’AVC était diminué de 28 %. De multiples études ont alors été entreprises et leurs résultats condensés dans une métaanalyse (Stroke ; 35 : 2902-09) qui montre une réduction du risque relatif de survenue d’un AVC de 20 %. Un chiffre confirmé par l’essai HPS (Heart Protection Study) incluant 20 000 patients (Lancet 2003 ; 361 : 2005-16). HPS Dans cette étude, les courbes divergent entre les patients sous simvastatine et ceux sous placebo après 1 an, le risque d’AVC ischémique étant abaissé, quel que soit l’âge et le sexe. Le seul groupe de patients chez lesquels la statine n’avait pas d’effet préventif sur l’AVC était ceux qui présentaient des antécédents vasculaires cérébraux (AVC ou AIT). Toutefois, la mortalité globale chez ces patients était également abaissée. ASCOT Dans le cadre de la prévention primaire, l’étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac OuTcomes) (Lancet 2003 ; 361 : 1149-1158) a porté sur 10 000 patients hypertendus sans maladie coronaire qui ont été randomisés pour recevoir soit de l’atorvastatine (10 mg/j), soit un placebo. Une diminution significative du risque d’AVC a été observée après 3 ans. SPARCL L’étude SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction of Cholesterol Level) enfin (New Engl J Med 2006 ; 355(6) : 549-59), a été conçue pour étudier le bénéfice de 80 mg d’atorvastatine chez 4 700 sujets ayant des antécédents d’AVC ou d’AIT. Une réduction significative de 16 % du risque de récidive d’AVC a été mise en évidence. Le taux des LDL était, sous traitement, très bas, en moyenne de 0,7 g/l. Au total, le bénéfice est évident chez les patients présentant une maladie vasculaire et les statines sont une nouvelle arme dans la prévention secondaire des AVC.   Prévention primo secondaire : une vision neurologique D'après J.-L. Mas, Paris L’incidence de l’accident vasculaire cérébral (AVC) dans la population générale est comparable à celle de l’infarctus du myocarde (IDM), les deux survenant aux mêmes âges. Les causes des AVC sont variées, la plus fréquente étant l’athérosclérose (30 % des AVC), puis les maladies des petites artères et les cardiopathies emboligènes, elles-mêmes très hétérogènes. Après une première manifestation artérielle cérébrale, l’objectif est de prévenir l’ensemble des accidents cardiovasculaires (CV), pas seulement la récidive d’AVC. La prévention repose sur trois volets : la maîtrise des facteurs de risque CV, les traitements antithrombotiques et la revascularisation, principalement carotide. L’aspirine après un AVC permet une réduction relative de risque de seulement 13 %. MATCH Dans l’étude MATCH (Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High risk patients), qui a porté sur 7 600 patients ayant un accident ischémique transitoire (AIT) ou un infarctus cérébral, l’association clopidogrel/aspirine n’a pas apporté de bénéfice supplémentaire par rapport à l’aspirine seule, elle entraînait même un risque deux fois supérieur d’hémorragie grave. Le même résultat a été constaté dans l’étude CHARISMA qui a inclus 15 000 patients divisés en deux groupes, ceux ayant eu une première manifestation vasculaire (IDM, AVC, thrombose périphérique), et ceux considérés comme des sujets à haut risque CV. ESPS et ESPRIT Dans l’étude ESPS 2 (European Stroke Prevention Study), l’association aspirine/dipyridamole a été la première à prouver une réduction relative de 20 % des AVC. Ces résultats ont été confirmés par l’étude ESPRIT (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy) (Lancet 2006 ; 7(2) : 70-85), ainsi que par une métaanalyse récente. Cette association est actuellement en cours de comparaison avec le clopidogrel dans l’étude PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively avoiding Second Strokes). Cet essai, qui a inclus environ 20 000 patients, comparera également l’action du telmisartan à celle du placebo en ajout au traitement anticoagulant. NASCET et ECST Sur le plan de la revascularisation carotidienne, le bénéfice de la chirurgie a été démontré par les études NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) et ECST (European Carotid Surgery Trial). Le geste opératoire est indiqué pour une sténose > 50 %, le bénéfice devenant très net au-dessus de 70 %, mais semblant disparaître au-dessus de 80 %. Les patients qui bénéficient le plus de cette chirurgie sont les hommes âgés de plus de 75 ans, surtout lorsque le geste est réalisé dans les 2 semaines suivant l’ischémie cérébrale. Plusieurs essais ont comparé ces résultats à ceux de l’angioplastie, qui n’a pas réussi à faire la preuve de son efficacité et comporte un risque d’AVC et d’hémorragie non négligeable.   Prévention primo secondaire : une vision cardiologique D'après X. Girerd, Paris Selon les derniers chiffres du NICE, l’équivalent britannique de notre Haute Autorité de la Santé, un patient souffrant d’HTA a un risque de décéder ou de développer une insuffisance cardiaque (IC) de 1 % par an. Après un premier AVC, c’est le risque de récidive d’AVC ou de décès qui domine. Le traitement de l’HTA diminue le risque d’AVC ischémique et hémorragique, avec un bénéfice plus marqué chez les sujets jeunes. En prévention primaire, ces résultats ont été confirmés par l’étude SHEP (JAMA 2000 ; 284 :465-471), la pression artérielle systolique optimale étant comprise entre 120 et 140 mmHg. En prévention secondaire, l’étude PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study) (J Hypertens 2006 ; 24 : 1201-08) a montré que la baisse de la PA s’accompagne d’une diminution du risque d’AVC ischémique, ce bénéfice se stabilisant en plateau aux alentours de 140 mmHg de PAS. Les données épidémiologiques montrent que les patients qui font le plus d’AVC hémorragiques sont ceux qui augmentent le plus leur PA au cours de la nuit, ainsi que ceux chez qui elle baisse de façon importante ou qui présentent un pic au cours des premières heures de la journée. En revanche, il n’existe pas une grande différence entre les dippers et les non dippers. Sur le plan thérapeutique, il semble que les bêtabloquants testés (aténolol, métoprolol) soient moins efficaces dans la prévention des AVC que les autres classes thérapeutiques. Les antagonistes calciques semblent obtenir un petit bénéfice supplémentaire à celui lié à la seule baisse des chiffres de PA, ce qui ne semble pas être le cas des IEC dans les métaanalyses. Pour les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII), cinq études (LIFE, SCOPE, MOSES, VALUE et JIKEI) confirment leurs avantages dans cette indication. Les résultats de ces travaux, en termes de bénéfice sur la prévention de l’AVC, dépendent du type d’ARAII utilisé et de sa demi-vie. Le telmisartan, qui a la demi-vie la plus longue et le plus grand volume de distribution, pourrait montrer de meilleures performances dans l’étude PRoFESS, qui a comparé l’association antiagrégant/telmisartan versus antiagrégant seul et dont les résultats sont en cours d’analyse. D'après un débat des laboratoires Boehringer Ingelheim