La prise en charge du patient hypertendu : au-delà du contrôle de la pression artérielle

Obtention du contrôle de la pression artérielle : comment et pourquoi y arriver plus vite ? D’après B. Waeber (Suisse) L’étude VALUE (Valsartan Antihypertensive Long term Use Evaluation, Julius S et al. Lancet 2004 ; 363 : 2022-31), qui a comparé une stratégie antihypertensive par un ARA II versus un inhibiteur calcique, a montré que l’obtention précoce d’un niveau tensionnel aux objectifs permet la réduction des accidents cardiovasculaires (AVC, IDM) au cours des premiers mois du suivi. Les recommandations actuelles imposent d’obtenir des chiffres égaux ou inférieurs à 140/90 chez tous les patients et à 130/85 chez les diabétiques ou en cas d’atteinte rénale. Il est souvent difficile d’atteindre des chiffres de PA conformes aux recommandations, car la thérapeutique peut altérer la qualité de la vie des patients. L’observance est améliorée lorsque le traitement est initié avec des médicaments bien tolérés, comme les ARA II. Il est fréquent d’utiliser 2 ou 3 classes thérapeutiques pour atteindre les niveaux de PA recommandés. Cela explique l’intérêt croissant pour les associations fixes, comme IEC ou ARAII et thiazidique. Le candésartan, un ARA II, prescrit seul ou en association à l’hydrochlorothiazide (HCTZ) à faible dose représente une approche logique et efficace pour normaliser la PA en 2 à 4 semaines, tout en maintenant une très bonne tolérance (Sever PS et al. J Hum Hypertens 1999 ; 13 (Suppl 1) : S3-S10). La réduction de la PA avec ces traitements entraîne une amélioration largement confirmée du pronostic cardiovasculaire et rénal.   Comment les prescripteurs peuvent-ils utiliser les faibles ressources de santé au mieux de l’intérêt de leurs patients ? D’après C. Granger (États-Unis) Il serait nécessaire, en prévention, d’agir sur le mode de vie des patients et de recourir rapidement aux médicaments. En réalité, le thérapeute intervient souvent à un stade tardif et il faut utiliser des traitements dont la pertinence et le rapport coût/efficacité sont établis. C’est le cas pour les ARA II dans l’HTA et l’insuffisance cardiaque. Le programme CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) a démontré que l’utilisation du candésartan apporte des bénéfices très significatifs en termes de morbidité et de mortalité sans coût supplémentaire pour le système de santé (McMurray JJV et al. Eur Heart J 2006 ; 27 : 1447-58). Les économies sont liées à la réduction des admissions pour insuffisance cardiaque. Chez les patients hypertendus, l’étude SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) a montré l’efficacité des ARA II sur la prévention des AVC non mortels (Lundkvist J. et al. J Hum Hypertens 2005 ; 19 : 569-76). Les coûts liés au diabète sont considérables et tout effort de prévention est le bienvenu. L’étude ALPINE (Antihypertensive Treatment and Lipid profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation, J Hypertens 2006 ; 24 (Suppl 1) : S65-S72) a montré que l’émergence du diabète est réduite sous candésartan, ce qui est synonyme d’économies significatives. Les analyses économiques issues des études IDNT et RENAAL ont conclu que l’utilisation des ARA II est associée à un allongement de la durée de la vie et à des coûts réduits comparativement à l’amlodipine ou au traitement classique chez les diabétiques de type II hypertendus avec atteinte rénale.   Les inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine et la maladie microvasculaire : en plus et au-delà du contrôle de la PA D’après E. Erdmann (Allemagne) La maladie cardiovasculaire est la principale cause de mortalité dans le diabète, avec 75 % des décès attribués à l’HTA (Sowers JR et al. Hypertension 2001 ; 37 : 1053-9). Une approche agressive de l’HTA et du contrôle glucidique est efficace sur la réduction des atteintes macro- et microvasculaires (UKPDS 34. Lancet 1998 ; 352 : 854-65). Les patients hypertendus ont plus de 2,5 fois de risque de devenir diabétiques que les normotendus et un antihypertenseur permettant de retarder l’apparition du diabète aurait une place majeure. Ainsi, le choix initial du traitement de l’HTA est essentiel s’il empêche l’apparition de comorbidités à haut potentiel pathogène. La récente étude PROACTIVE (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events, Dormandy JA et al. Lancet 2005 ; 366 : 1279-89) a démontré que tout en agissant efficacement sur la glycémie, la pioglitazone réduit la mortalité globale, les IDM et les AVC chez les diabétiques de type II ayant déjà une atteinte macrovasculaire. Plusieurs études ont montré que les ARA II retardent l’apparition du diabète de type II, en particulier le candésartan (Yusuf S. et al.), qui est efficace sur la microalbuminurie, facteur de risque CV indépendant (Mogensen CE et al.) et des recherches concernent actuellement ses capacités à prévenir la néphropathie et la rétinopathie diabétiques (Sjolie AK et al. Programme DIRECT). Ainsi, les thérapeutes disposent de nouvelles armes pour lutter contre le diabète de type II, l’un des grands défis de la médecine dans les années à venir.