Le relais AVK-héparine chez le porteur de prothèse valvulaire

Observation Un patient de 65 ans a été opéré 3 ans auparavant d'un remplacement valvulaire aortique par une prothèse mécanique à ailettes en raison d'un rétrécissement aortique calcifié. Son traitement par antivitamine K (AVK) est bien suivi. Il doit être opéré le 15 juin 2005 d'une colectomie en raison d'un adéno- carcinome colique.   Commentaires   Modalités du relais AVK-héparine en présence d'une prothèse valvulaire mécanique La réalisation d'un geste interventionnel chez un patient sous traitement anticoagulant nécessite une analyse du rapport bénéfice/risque entre le risque hémorragique inhérent à l'intervention et le risque thromboembolique résultant d'un arrêt ou d'une diminution du traitement anticoagulant. La présence d'une prothèse valvulaire mécanique est la situation qui expose au risque thromboembolique le plus élevé. Les modalités du traitement anticoagulant doivent être adaptées au risque hémorragique de l'intervention. Interventions à risque hémorragique élevé Il s'agit de toutes les interventions chirurgicales à l'exception de la chirurgie ophtalmologique et stomatologique. Dans ces cas, le risque hémorragique augmente dès que l’INR est > 1,5, ce qui impose un arrêt complet des AVK. - L'arrêt temporaire des AVK sans relais par l'héparine présente l'avantage de la simplicité et de la minimisation du risque hémorragique. Cette possibilité est mentionnée dans les recommandations nord-américaines en cas de prothèse aortique à faible risque thromboembolique, selon une estimation du risque thromboembolique à 0,1 % pour 3 jours. Cette estimation repose toutefois sur des extrapolations très contestables d'études anciennes comportant des patients sélectionnés. Dans une revue récente, le risque thromboembolique lors d'une intervention chez des patients sous anticoagulants a été estimé à 1,6 %. L'arrêt temporaire des AVK sans relais peut être envisagé dans certaines situations à faible risque thromboembolique, mais pas en présence d'une prothèse valvulaire mécanique. - Le relais des AVK par l'héparine a pour but de minimiser le risque hémorragique local ainsi que le risque thromboembolique. Cette stratégie se heurte aux difficultés d'équilibre du traitement par l’héparine non fractionnée (HNF) qui nécessite une perfusion continue et donc une hospitalisation de plusieurs jours avant l'intervention. Elle présente toutefois l'avantage d'assurer l'anticoagulation la plus stable en dehors des quelques heures périopératoires durant lesquelles toute anticoagulation est interrompue. Cela est d'autant plus important que la chirurgie est effectuée en raison d'une tumeur ou d'une infection, ce qui semble augmenter le risque thromboembolique. - Lorsque la voie sous-cutanée est utilisée, en particulier en ambulatoire, les difficultés d’équilibre avec l’HNF expliquent le recours fréquent aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) dont l’effet est plus stable. L’utilisation des HBPM demeure controversée en cas de prothèse valvulaire, même si elles semblent efficaces dans de petites séries non contrôlées. Les HBPM doivent alors impérativement être prescrites en deux injections par jour, à dose curative, en contrôlant l'activité anti-Xa dont les valeurs diffèrent selon l’HBPM. Interventions à risque hémorragique modéré La plupart des interventions stomatologiques et ophtalmologiques peuvent être effectuées sous traitement par antivitamine K, en particulier lorsque INR peut être maintenu entre 2 et 2,5. Elles sont également réalisables en cas de prothèse aortique à faible risque thromboembolique ce qui correspond actuellement à la majorité des patients porteurs de prothèse mécanique. La sécurité de ces procédures à été documentée par de grandes séries, dont une étude française récente portant sur 2 389 patients ayant eu des extractions dentaires sous AVK. Seuls 2 patients (0,1 %) ont eu une complication hémorragique majeure et 34 (1,4 %) ont dû avoir une réintervention, généralement en ambulatoire. Cela explique que les recommandations et les consensus d'experts privilégient la pratique des soins dentaires sous AVK chez les porteurs de prothèse aortique dont l'INR cible compris entre 2 et 3. Les soins dentaires demeurent toutefois insuffisamment réalisés sous AVK. Un texte de recommandations communes sera finalisé en 2006 à l'initiative de la Société francophone de médecine buccale et de chirurgie buccale et de la Société française de cardiologie, afin de codifier les situations dans lesquelles les soins dentaires peuvent être effectués en toute sécurité sous AVK et d'en promouvoir la pratique.   Implications pratiques La réalisation d'une intervention sous AVK en raison d'une prothèse valvulaire mécanique recouvre des situations très différentes et les recommandations ne sont pas univoques. En cas de chirurgie majeure, l'arrêt des AVK est nécessaire et doit impérativement être associé à un relais par héparine. Le relais par l'HNF en perfusion est la modalité privilégiée. Les interventions à risque hémorragique modéré ne doivent pas entraîner systématiquement un arrêt des AVK. La plupart peuvent être effectuées sous AVK de façon sûre, non seulement ce qui concerne le risque thromboembolique mais également le risque hémorragique. La poursuite des AVK simplifie en outre considérablement la prise en charge ambulatoire de ces patients.