Le rôle de l'éplérénone dans la diminution du risque postinfarctus

Les raisons sont essentiellement de deux ordres : • d'une part, il existe des patients très graves d'emblée, chez lesquels les complications de l'infarctus entraînent rapidement une atteinte de la fonction pompe, en général secondaire à l'importance de la nécrose où à l'existence de troubles du rythme ventriculaires associés ; • d'autre part, à plus long terme, le pronostic est fonction de l'importance du remodelage ventriculaire gauche et c'est là qu'intervient la mise en place d'un traitement intensif basé sur l'antagonisme neurohumoral comprenant les bêtabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les antagonistes de l'angiotensine II et les antagonistes de l'aldostérone. C'est cette prise en charge précoce et intensive qui a permis d'améliorer le pronostic des insuffisances cardiaques.   EPHESUS C'est ce que prouve l'étude EPHESUS qui a évalué les effets de l'éplérénone, bloqueur sélectif de l'aldostérone chez des patients en dysfonction ventriculaire gauche après infarctus du myocarde ; 3 313 patients ont été traités par éplérénone à 25, puis 50 mg/j versus placebo avec le traitement standard postinfarctus (n = 3 319). Le suivi a été de 16 mois avec 478 décès dans le groupe éplérénone contre 554 dans le groupe placebo. Le critère primaire, critère composite, comprenant la mortalité globale, la mortalité cardio-vasculaire, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, les infarctus du myocarde, les AVC ou les arythmies, a été réduit de 15 % dans le groupe éplérénone (p = 0,002). La mortalité cardio-vasculaire et les hospitalisations cardiaques ont été réduites de 8 % (p = 0,002) et les morts subites de 21 % (p = 0,003). Cela ne s'est pas accompagné d'une augmentation significative du risque d'hyperkaliémie. Lors de la présentation de cette étude à l'ACC 2003 et publiée dans le NEJM (2003 348 (14) 1309-21), les auteurs préconisaient l'emploi de l'éplérénone en traitement associé au traitement standard chez tous les patients porteurs d'une dysfonction ventriculaire gauche postinfarctus. Comme le rappelle H. Krumm (Melbourne, Australie), l'éplérénone agit essentiellement en empêchant le dépôt de matériel dans la matrice extracellulaire comme le démontrent les marqueurs sanguins du collagène. Une étude par sous-groupes montre, en outre, que ce traitement bénéficie aussi aux patients ayant une HTA ou un diabète préexistants. Une analyse faite au 28e jour de traitement montre déjà une différence entre la courbe d'efficacité de l'éplérénone et celle du placebo, prouvant que cette molécule est efficace dès les premiers jours de traitement.   Programme CHAMP C'est cette notion de traitement précoce (donc pendant la période hospitalière) que G. Fonarow (Los Angeles) a tenu à souligner grâce aux données issues du programme CHAMP. Cette étude démontre en effet que l'application des recommandations, associant en postinfarctus un antiagrégant plaquettaire, un bêtabloquant, un IEC (ou un AAII) et un traitement intensif par une statine, permettait, même un an plus tard, d'observer une amélioration significative du pronostic. Il en déduit que l'hôpital a bien un rôle pédagogique majeur dans l'instauration des traitements qui pourront être continués en ville. C'est la raison pour laquelle, au même titre que ce traitement standard, l'ACC/AHA, au sein du groupe STEMI (ST segment Elevation Acute Myocardial Infarction), recommandent l'utilisation de l'éplérénone dès les premiers jours de l'accident coronarien en l'absence de contre-indication, en lui attribuant une recommandation de classe I. Un symposium des laboratoires Pfizer