L'échocardiographie : méthode de choix dans le diagnostic et l'évaluation des patients insuffisants cardiaques

Le Doppler tissulaire Le Doppler tissulaire pulsé à l’anneau mitral, en effet, fait désormais partie de la routine de tout échocardiographiste pour l’étude de la relaxation et l’étude des pressions de remplissage. Dans le dernier travail collaboratif proposé par Paulus et coll., il est recommandé de moyenner les valeurs de E/Ea aux bords septal et latéral, plutôt que de ne faire qu’une seule mesure. Retenons qu’un ratio E/Ea > 15 est très en faveur de pressions de remplissage élevées et qu’un ratio < 8 est en faveur de pressions normales. Entre les deux(8-15), il faudra plus encore qu’à l’habitude avoir une approche globale, multiparamétrique, afin de conclure avec un risque minoré d’erreur(3, 4). Retenons sinon, pour rester sur l’intérêt du Doppler tissulaire pulsé, le caractère pronostique de valeurs de Sa < 3cm/s, Ea < 3cm/s et E/Ea > 15 qui apportent des renseignements pronostiques complémentaires à ceux apportés par la FEVG, le temps de décélération de l’onde E (figure 1)(5, 6). Figure 1. Le Doppler tissulaire à l’anneau (A) permet de retrouver des éléments pronostiques (B). L’approche couleur et la possibilité de mesure a posteriori, arrivent sans doute aujourd’hui à maturité. Un grand nombre de travaux expérimentaux ou cliniques ont été publiés. Ils ont permis de redécouvrir des pans de la physiologie cardiaque. Des applications de cette étude de la fonction myocardique régionale ont été proposées dans le domaine des cardiopathies ischémiques et de l’insuffisance cardiaque mais aussi dans l’étude de la fonction ventriculaire droite ou de la fonction atriale (figure 2). Figure 2. Étude des déformations dans l’oreillette et le ventricule droits. Aujourd’hui, le Doppler tissulaire permet un accès relativement aisé aux déformations myocardiques régionales. Il est possible d’apprécier avec des hautes cadences d’images l’élongation ou le raccourcissement des fibres myocardiques dans l’axe du faisceau ultrasonore. C’est sans doute une technique de choix en particulier, pour l’étude des asynchronismes de contractions régionaux. Un écart entre les pics systoliques recueillis dans le septum et la paroi latérale > 65 ms est corrélé à un pronostic péjoratif dans l’insuffisance cardiaque systolique. Les récents résultats de PROSPECT (première étude multicentrique internationale, très rigoureuse à l’égard de la reproductibilité et la fiabilité des données échocardiographiques) incite à une certaine prudence. Il faut certainement insister sur la formation et l’expertise des opérateurs mesurant ces asynchronismes intraventriculaires gauches. Il faut aussi développer et favoriser l’automatisation des mesures pour une meilleure reproductibilité(7) (figures 3 et 4). Figure 3. Le Doppler tissulaire myocardique et son apllication, l’étude des déformations (strain) : des incertitudes persistents concernant la reproductibilité, la transposition des résultats observés en fonction des opérateurs. Figure 4. Le 2D strain permet l’analyse des asynchronismes régionaux. Le speckle tracking Certaines des limites inhérentes à la technologie du Doppler sont peut-être en train de tomber grâce à la toute dernière avancée technologique appelée « speckle tracking » et qui permet une mesure des déformations régionales, indépendamment de l’angle d’insonification (figure 4). Cette technique basée sur le granité de l’imagerie en niveaux de gris permet une étude exhaustive de la contraction myocardique globale et régionale et ce, indépendamment de l’angle d’insonification. Une étude des différentes composantes de la fonction myocardique devient possible. Nous pouvons étudier la fonction longitudinale (contraction de la base vers l’apex : raccourcissement des fibres myocardiques : strain négatif avec une valeur normale de -19 ± 3 %), la fonction radiale (contraction, épaississement de l’extérieur vers l’intérieur de la cavité ventriculaire gauche : strain positif avec une valeur normale de +35 ± 5 %) et enfin la rotation et la torsion.   Le 3D Le 3D permet maintenant une étude des volumes globaux et des volumes régionaux. La mesure des volumes globaux et de la fraction d’éjection est rapide à partir de l’acquisition de 3 cycles cardiaques en apnée (pour obtenir une pyramide d’informations). Cette mesure a été dans plusieurs travaux avantageusement comparée à l’échocardiographie 2D mais surtout à l’IRM, la scintigraphie ou le scanner(8, 9). Le 3D permet aussi une étude des volumes régionaux, ce qui paraît prometteur dans l’étude des asynchronismes intraventriculaires gauches(10). La qualité des images en 3D reste inférieure à celle du 2D et ce, avec des cadences images relativement faibles mais une nouvelle technologie de sonde devrait rapidement permettre l’avènement de cette échocardiographie 3D.   En pratique   La technologie du « spe-ckle tracking » devrait permettre l’avènement des outils d’étude des déformations myocardiques dans une pratique plus « routinière ». L’AFI, par exemple, est une méthode automatique de calcul des déformations myocardiques longitudinales qui semble pertinente, même si la démonstration de son intérêt clinique reste à faire sur de larges populations. Le 3D permet une mesure fiable des volumes ventriculaires gauches même si la reproductibilité tirera sans nul doute des évolutions à venir des sondes. Cette étude du ventricule gauche en échocardiographie 3D apporte d’ores et déjà des informations complémentaires à celles juste évoquées pour le suivi des insuffisants cardiaques et pour l’étude des asynchronismes intraventriculaires gauches. Il faut sans doute commencer à s’intéresser à ces nouveaux outils qui arriveront dans nos cabinets ou structures hospitalières pour améliorer la robustesse et la richesse de nos examens. Sans être en concurrence, le développement des autres moyens d’imagerie cardiovasculaire incite, au même titre que PROSPECT (ou précédemment les travaux de Hoffmann et coll. en échocardiographie de stress), sans doute à revisiter la pratique de l’échocardiographie(7, 11).