Les IEC chez les patients coronariens à travers les données récentes des grands essais

Le postinfarctus : dix ans après Le bénéfice des IEC chez les patients atteints d’infarctus et avec dysfonction VG a été largement démontré : augmentation de la survie, plus grand bénéfice chez les sujets à plus haut risque et effets maintenus dans le temps. Les études AIRE, SAVE et TRACE, avec le trandolapril à 4 mg, ont des résultats parfaitement concordants. Si 75 % des patients reçoivent des bêtabloquants dans le postinfarctus, seulement 45 % de ceux qui devraient recevoir des IEC reçoivent ce médicament. Nous avons donc des progrès à faire d’une part, dans la prescription des IEC dans cette indication, et d’autre part, il s’agit de donner la bonne drogue à la bonne dose, les enquêtes montrant que la « vraie vie » est loin des posologies recommandées dans les essais.   TRACE Une analyse des patients inclus et suivis pendant plus de 10 ans a été publiée récemment dans l’European Heart Journal (T. Buch) : elle confirme le succès majeur des IEC, notamment d’Odrik® : le bénéfice observé est toujours présent à 10 ou 12 ans sur la mortalité et sur les hospitalisations. On constate également une petite amélioration de la fraction d’éjection, une amélioration substantielle de la classe fonctionnelle NYHA, un bénéfice sur le nombre d’hospitalisations total et un maintien du bénéfice sur la survie.   L’intérêt de l’association anticalcique-IEC chez le coronarien hypertendu De très nombreuses études ont démontré le bénéfice des anticalciques dans l’hypertension artérielle et G. Mancia a insisté sur les co-morbidités et notamment la coexistence d’une HTA et d’une maladie coronarienne avec un risque de coronaropathie d’autant plus grand que la pression artérielle est plus élevée. Ceci a conduit à la réalisation de l’essai INVEST (International Vérapamil Trandolapril Study) qui a comparé 2 stratégies thérapeutiques chez des hypertendus coronariens ; ses résultats ont été largement rapportés dans Cardiologie Pratique. La conclusion de cet essai est que l’association vérapamil–trandolapril représente une stratégie équivalente à la stratégie associant bêtabloquant–diurétique IEC.   Un excellent contrôle tensionnel Des nouvelles données de INVEST ont également été communiquées : dans cet essai, il faut souligner l’excellent contrôle tensionnel tant sur la PAS que sur la PAD avec une pression artérielle moyenne à 132,6/77,4 mmHg, ce qui est essentiel, lorsque l’on sait que la majorité des effets protecteurs observés passe par la baisse tensionnelle. Dans le sous-groupe des diabétiques chez lesquels les recommandations réclament une pression artérielle inférieure ou égale à 130/80 mmHg, on observe également un bénéfice de cette stratégie thérapeutique. Il faut rappeler que dans plus de 50 % des cas, les patients ont dû recevoir 3 antihypertenseurs.   Un bénéfice « universel » Quels que soient les sous-groupes (insuffisance cardiaque, infarctus, diabète, AVC, insuffisance rénale, population âgée) la baisse tensionnelle entraîne un bénéfice avec un effet favorable sur la mortalité totale survenue d’infarctus et d’AVC diminué pour les différents niveaux d’HTA. La PAS ne doit pas être abaissée en dessous de 120 mmHg car on constate alors une réaugmentation de l’incidence des complications.   Une diminution des nouveaux cas de diabète L’association vérapamil–trandolapril diminue le nombre de nouveaux cas de diabète alors que dans l’autre bras de l’essai, l’ajout d’hydrochlorothiazide au traitement bêtabloquant augmente ce risque de diabète. Au total, l’étude INVEST a montré un bénéfice dans cette population d’hypertendus coronariens avec ou sans diabète, et il faut rappeler que chez des patients ayant de multiples facteurs de risque, le contrôle tensionnel est essentiel.   PEACE Les effets « athérostabilisateurs » des IEC chez le coronarien stable ont été démontrés dans les études HOPE et EUROPA. Dans l’étude PEACE le trandolapril,intéressant en raison de sa longue demi-vie, a été testé versus placebo chez 8 290 patients. Le trandolapril prescrit chez le coronarien stable n’a pas montré d’effet favorable sur le critère d’évaluation principal combiné : décès cardio-vasculaire, infarctus et revascularisation coronaire. Il faut souligner que les patients ayant un diabète et/ou une insuffisance rénale constatés au cours des 2 dernières années de l’essai ont été autorisés à recevoir un IEC et que l’analyse a été réalisée en intention de traiter. Les analyses post hoc ont montré que le trandolapril, Odrik®, à la dose de 4 mg a un effet bénéfique sur : • les nouveaux cas de diabète, • les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, • les AVC.   Une population particulièrement bien traitée À la différence des 2 autres essais, la population incluse dans PEACE est particulièrement protégée par les traitements : 72 % de patients revascularisés, les patients recevaient des antiagrégants plaquettaires (90 %), des hypolipémiants (70 %) et des bêtabloquants (60 %). L’étude PEACE pose la question de l’utilité des IEC chez des coronariens stables dont le risque est faible et qui sont déjà traités de façon optimale par le traitement ABS (antiagrégant, bêtabloquant, statine). Dans le sous-groupe des patients ne recevant pas d’hypolipémiants, le trandolapril entraîne une amélioration.   Un bénéfice difficile à démontrer La mortalité cardio-vasculaire annualisée est respectivement de 1,62 % dans HOPE, 0,97 % dans EUROPA et 0,77 % dans PEACE, ce qui témoigne bien des progrès réalisés dans la prise en charge du patient coronarien et la difficulté de démontrer un bénéfice supplémentaire chez les patients déjà traités de façon optimale.   Les IEC dans le continuum de la maladie coronaire Le blocage de l’enzyme de conversion est utile à tous les stades de la maladie coronaire : des facteurs de risque jusqu’au décès en passant par l’athérosclérose, l’HVG, l’infarctus, le remodelage, la dilatation ventriculaire, l’insuffisance cardiaque chronique et l’insuffisance cardiaque terminale. Le bénéfice observé par les IEC dans le postinfarctus se maintient dans le temps comme l’ont montré les résultats de AIREX à 3 ans) et de TRACE. Il faut donc savoir poursuivre le traitement par les IEC dans cette indication.   Tous les coronariens doivent-ils recevoir un IEC ? Il n’est pas évident de démontrer un bénéfice chez des patients dont la prise en charge s’est considérablement améliorée au fil du temps et des différents essais cliniques. Le nombre de patients à traiter par un IEC pour sauver une vie est éloquent à lui seul : 13 dans SOLVD, 14 dans SAVE AIRE et TRACE, 26 dans HOPE, 52 dans EUROPA.   Au total L’ensemble des données disponibles avec les IEC dans la maladie coronaire confirme l’intérêt majeur de ce traitement qui doit être prescrit dès qu’existe un niveau de risque élevé.