Les scores pronostiques : savoir évaluer les risques de la revascularisation

Dans cette perspective, la mise au point de scores de risque est un outil très utile, susceptible de faciliter la décision thérapeutique et permettant par ailleurs d’aider à l’interprétation des résultats des études comparatives (chirurgie versus angioplastie ou entre différentes techniques interventionnelles). Cependant, si ces scores existent et sont largement utilisés en chirurgie cardiaque, ils commencent juste à être développés et évalués pour l’angioplastie coronaire.   Évaluation du risque chez les patients programmés pour un geste chirurgical Deux échelles de risque, l’EuroSCORE et le score de Parsonnet sont couramment utilisées pour évaluer le risque chirurgical et permettent d’identifier la population de patients à haut risque : - le score de Parsonnet, établi en 1989 sur 3500 patients d’un centre de chirurgie nord- américain a permis le premier de stratifier à partir de 14 données préopératoires le risque d’une chirurgie cardiaque à thorax ouvert ; - l’EuroSCORE, établi en 1999 par Roques et al. à partir des données de près de 20 000 pa-tients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque en Europe, est le score le plus couramment utilisé en France pour évaluer le risque opératoire en chirurgie cardiaque. L’état clinique du patient, le type et la sévérité de la cardiopathie en cause ainsi que le type et l’importance de la procédure ont été recensés afin d’identifier et de pondérer les différents facteurs prédictifs de mortalité (tableau 1). Le risque absolu de mortalité peut ainsi être calculé avec par exemple pour un EuroSCORE ≥ 6, un risque opératoire élevé, d’environ 11 %. Cela permet, en identifiant les patients à haut risque chirurgical, d’argumenter le choix de la stratégie de revascularisation bien que l’on ne dispose pas d’un outil équivalent pour le pronostic de l’angioplastie. Évaluation du risque de la revascularisation par angioplastie Il n’existe pas à l’heure actuelle de score permettant d’évaluer les risques et les résultats à distance liés à la réalisation de procédures d’angioplastie complexes. De nombreuses études ont tenté d’identifier ces facteurs prédictifs de survenue d’événements, notamment après angioplastie du tronc commun. L’existence d’une fonction ventriculaire gauche altérée, d’une insuffisance mitrale, d’un choc cardiogénique, d’une insuffisance rénale ou d’une atteinte multitronculaire ainsi que la taille du stent après angioplastie sont des facteurs indépendants de mortalité. Les paramètres inflammatoires comme les taux de CRP ultra-sensible, de fibrinogène ou de leucocytes sont également corrélés à la survenue de décès ou d’infarctus du myocarde. Cependant, ces paramètres ont été évalués dans des études de faible effectif chez des patients à haut risque, chez lesquels la chirurgie était contre-indiquée. Dans ce contexte, l’EuroSCORE chez les patients bénéficiant d’une angioplastie sur le tronc commun a été évalué et apparaît également prédictif du risque de décès ou d’infarctus du myocarde sur un suivi de 9 mois (Y.-H. Kim et al). Même si les critères de l’EuroSCORE peuvent être intéressants pour peser le rapport bénéfice/risque de l’angioplastie, cette échelle de risque n’a pas été développée dans ce but et les paramètres utilisés sont à la fois incomplets et tout à fait inadaptés.   Vers le développement d’une stratification du risque de l’angioplastie ? La stratification du risque d’angioplastie est sensiblement différente de celle proposée par l’EuroSCORE pour l’évaluation du risque chirurgical. L’EuroSCORE prend en compte des variables liées au risque de l’anesthésie, de l’intervention et de la période postopératoire immédiate, qui sont peu pertinentes pour l’évaluation d’une procédure d’angioplastie de durée courte et réalisée sous anesthésie locale. D’autres critères plus spécifiques ont été proposés notamment par Singh et al. qui ont évalué un score prédictif de survenue de décès ou d’événements cardiovasculaires majeurs comprenant à la fois des éléments cliniques et angiographiques précédant le geste de revascularisation. Seuls les critères angiographiques apparaissent prédictifs de la survenue d’événements en analyse multivariée (tableau 2 et figure). Complications prédites en fonction du score. D’après M Singh et al., Am J Cardiol 2005 ; 96 : 907-12. Les caractéristiques angiographiques des lésions coronaires dans le cadre des angioplasties complexes conditionnent ainsi le succès immédiat et le résultat à distance de la procédure et doivent être pris en compte pour l’évaluation d’un score pronostique. Dans ce cadre, l’étude SYNTAX (étude randomisée comparant la chirurgie à l’angioplastie chez des patients multitronculaires, dont un grand nombre avec sténose du tronc commun) permettra probablement de fournir des éléments de réponse afin de déterminer les candidats éligibles à la réalisation d’une revascularisation percutanée en fonction de la nature des lésions. En effet, Sianos et al. proposent de définir de façon prospective un score angiographique (SYNTAX score) (tableau 3), quantifiant la complexité des lésions (basé sur le nombre de sténoses, leur complexité, l’existence d’occlusion chronique ou de bifurcation…) qui devrait permettre de déterminer le bénéfice/risque de l’angioplastie par rapport à la chirurgie, à la fois pour les patients inclus dans le bras randomisé de l’étude et pour les patients inclus dans le registre (patients screenés mais non randomisés).     En pratique   L’évolution rapide de la cardiologie interventionnelle a entraîné une extension des indications des revascularisations percutanées, qui concernent maintenant des patients initialement considérés comme relevant de la chirurgie. L’évaluation du rapport bénéfice/risque de chacune des techniques et le choix de la meilleure stratégie thérapeutique pour chaque type de patient sont grandement aidés par l’existence de scores de risque élaborés à partir de grandes cohortes de patients. Dans ce domaine, la cardiologie interventionnelle doit rattraper son retard par rapport à la chirurgie cardiaque en mettant au point et en évaluant des échelles de risque spécifiques.