Les traitements antihypertenseurs au-delà de la baisse de la PA

La baisse de la pression artérielle n’explique pas tous les bénéfices des traitements antihypertenseurs D’après S. Laurent (Paris)   La prééminence de la réduction de la PA sur le type de thérapeutique relève actuellement d’une généralisation excessive et de la contribution de méta-analyses hétérogènes par nature. Les grands essais et/ou méta-analyses retiennent une réduction globale de 25 % liée à la baisse de 10 à 12 mmHg de la PAS contre un différentiel de 12 à 14 % liée à la classe employée (IEC ou ICa). Ainsi, un tiers du bénéfice est lié au type d’antihypertenseur employé.   Dans ASCOT, l’association amlodipine ± perindopril réduit les AVC de 23 % (p = 0,0007) comparativement à l’association aténolol ± HCTZ, pourtant considérée comme efficace dans les essais contre placebo, pour une différence de PA humérale de 2,7/1,9 mmHg (p < 0,0001). Ce qui n’est pas le résultat de la méta-analyse de Staessen !   Dans ACCOMPLISH, le gain est de 0,7 mmHg pour la PAS dans le groupe IEC + ICa versus IEC + HCTZ (p < 0,05) et la réduction du critère principal est de 20 % (p = 0,0002) à 1 400 j (morbimortalité CV). Il faut souligner l’intérêt des petites études mécanistiques, très ciblées, qui valident des hypothèses précises, au détriment des très grandes études où la gestion des résultats est plus difficile. Ainsi, de petites études avaient bien montré que le ramipril, le valsartan et la nifédipine réduisaient les résistances périphériques à 6 semaines, mais pas l’aténolol, avec des résultats opposés sur la compliance, la PAS centrale aortique, l’onde réfléchie.   L’autre action du traitement antihypertenseur est la protection directe des organes cibles : cerveau (AVC, lésions de la substance blanche, déclin cognitif, etc.), coeur et vaisseaux, reins. Ces atteintes sont annoncées par des critères intermédiaires bien validés (EIM carotidienne, albuminurie, rigidité artérielle, PAScentrale, PP, HVG).   En pratique   La baisse de la PA est le mécanisme principal du bénéfice des antihypertenseurs (CV, rénal, etc.). La baisse de la PA centrale pourrait jouer un rôle plus important que la PA humérale, rôle largement sous-estimé. D’autres mécanismes non liés à la réduction tensionnelle sont impliqués dans la prévention des événements CV et rénaux ; ils sont liés aux effets directs des médicaments sur les organes cibles (modifications vasculaires, HVG, albuminurie, etc.). Ainsi, la réduction de la PA humérale n’explique pas tous les bénéfices des traitements antihypertenseurs. La baisse de la pression artérielle explique tous les bénéfices des traitements antihypertenseurs D’après J. Staessen (Louvain et Maastricht, Belgique)   Les antihypertenseurs sont conçus pour réduire la PA et, ainsi, prévenir les complications CV. À l’intérieur des classes d’antihypertenseurs et entre ces classes, des différences pharmacologiques peuvent avoir des conséquences importantes. Certaines classes d’antihypertenseurs ont des propriétés bénéfiques ou adverses additionnelles, mais leur impact, en dehors de l’effet sur la PA, peut être limité. Pour optimiser au maximum l’effet antihypertenseur, le traitement doit être individualisé, c’est-à-dire adapté aux caractéristiques du patient, à son état métabolique, rénal, cardiovasculaire… Une intervention multiple sur les facteurs de risque confère un bénéfice effectif « au-delà de la réduction tensionnelle »   Réflexions… D’après F. Zannad (Nancy) La baisse tensionnelle est essentielle et le type de médicament utilisé intervient aussi. Mais quelle est la part respective des deux interventions ? La PA au cabinet médical est-elle représentative de la charge tensionnelle ? La mesure humérale est-elle valide, quelle est sa pertinence ? Les critères tensionnels utilisés dans les essais sont-ils corrects ? En fait, quoique imprécise, la PA humérale est une bonne information. Mais la MAPA a un rôle important (HTA blouse blanche, HTA masquée, disparition du dip nocturne, variabilité tensionnelle). Les antihypertenseurs ne sont pas égaux, même à l’intérieur d’une classe : ainsi, l’olmésartan a un taux très élevé de réponse à long terme, ce qui n’est pas le cas de tous les ARA2. Outre l’efficacité intrinsèque du médicament sur la PA, l’observance dépend des effets indésirables et doit, bien sûr, être prise en compte. On sait qu’à long terme, les ARA2 sont les plus poursuivis : 52 % à 1 an contre 48,0 % pour les IEC et 30 % pour les diurétiques. La relation PA-événements cliniques n’est ni linéaire ni similaire pour les AVC et les accidents coronariens, ce qui peut expliquer les effets insuffisants de l’aténolol et bien meilleurs des ARA2, sachant que les objectifs idéaux sont plutôt rarement atteints. L’étude ROADMAP, concernant des diabétiques de type II sans microalbuminurie (à l’inverse de IRMA 2, de MARVAL, de IDNT, de RENAAL) et l’étude ORIENT, concernant comme IDNT et RENAAL, les protéinuriques, avaient évalué l’olmésartan et montré l’intérêt de cet ARA2.   En pratique   Le bénéfice principal du traitement est lié à la réduction tensionnelle. Des classes d’antihypertenseurs peuvent différer dans leurs effets. Les médicaments ne sont pas semblables dans leur profil d’effets indésirables. Les classes principales sont adaptées au traitement initial et chronique de l’HTA. Le choix du traitement sera influencé par les préférences du patient, les pathologies associées, le coût et le profil de risque. Les médicaments ayant une durée d’action prolongée, permettant une prise quotidienne, seront privilégiés. Le but premier du traitement est d’obtenir une réduction maximale du risque CV total par la réduction tensionnelle et de tous les facteurs de risque réversibles. Il faut utiliser les médicaments actifs qui ont fait leurs preuves, aux bonnes doses, et les associer, sans hésitation, quand cela est nécessaire. D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Merck Serono, sous la présidence de F. Zannad (Nancy) et S. Kownator (Thionville)