L'exploration veineuse par ultrasons

Rappel Le système veineux est à basse pression, rythmé par la respiration et les diverses contractions musculaires. Il est orienté centripète grâce à un système valvulaire. Se distinguent schématiquement deux réseaux veineux interconnectés au niveau des membres : • un réseau veineux profond valvulé drainant les masses musculaires, • un réseau veineux superficiel sous-cutané, lui aussi valvulé, se dirigeant vers le premier, de la superficie vers la profondeur, drainant les téguments et participant à la thermorégulation (figure 1). Figure 1. Rappel anatomique du système veineux. Les pathologies les plus fréquentes Les pathologies les plus fréquentes sont : • la maladie thromboembolique (MTE), l’embolie pulmonaire et les séquelles valvulaires profondes aboutissant à terme au syndrome postphlébitique ; • la pathologie variqueuse « superficielle classique ».   Une suspicion clinique conduit à l’écho-Doppler - Les tableaux cliniques sont variables et la question récurrente est : observe-t-on une thrombose veineuse profonde ? - La méthodologie est simple, le malade reste étendu, l’examen en écho 2D de tout le réseau veineux profond est réalisé à la recherche directe du thrombus. Les signes échographiques et la méthodologie ont été largement décrits et dispensent de la phlébographie (figure 2). Figure 2. Exemple d’une thrombose fémorale. A. Extension d’un thrombus ; B. Extension d’une thrombose superficielle fraîche au réseau profond ; C. Manœuvre de compressibilité échographique. - Le diagnostic de certitude posé a comme corollaire une adaptation pratique sans retard de traitement anticoagulant, dont l’indication est fondée. En revanche, la durée de ce traitement reste encore mal précisée. Le progrès est tel que : - les indications de phlébographie sont dorénavant très rares ; - la fréquence du handicap des syndromes postphlébitiques a considérablement régressé ces dernières années ; - le nombre de mises en place d’interruptions partielles de la veine cave inférieure a aussi chuté. Les limites restent : - l’échogénicité du patient ; - la topographie de l’étage exploré en distinguant l’étage sous-inguinal où l’échographie triomphe, de l’étage sus-inguinal qui reste plus problématique suivant les circonstances d’examen ; - les difficultés d’analyse dans le cas de récidive phlébitique sur séquelles restent d’appréciation difficile ; il n’est pas toujours aisé d’affirmer ou d’infirmer une récidive de thrombose veineuse sur des séquelles anciennes ; - les diagnostics différentiels en écho-Doppler sont inchangés depuis son utilisation princeps ; ce sont toujours les kystes synoviaux, les hématomes, les tendinopathies, les adénopathies, les lymphœdèmes, les tumeurs, les anévrismes artériels, etc. ; - en cas de bilan négatif en échographie, sans diagnostic différentiel évoqué, il ne faut pas hésiter à réitérer l’examen quelques jours plus tard. Si le bilan est négatif, ne pas hésiter à revoir le patient.   La pathologie variqueuse superficielle Le remplissage veineux superficiel nécessite l’orthostatisme, les manœuvres cliniques du signe du flot, signe de Schwartz, etc., sont toujours d’actualité. L’écho-Doppler n’est qu’un prolongement de la clinique et, surtout, l’objectif reste d’apprécier le système valvulaire superficiel ou profond en mettant en jeu la pression hydrostatique. Ont été ainsi mieux étudiés et compris les systèmes de réseaux veineux, les différents shunts avec cartographie dynamique. Comme corollaire, en 1988, est apparue la cartographie dynamique définie par C. Franceschi qui a permis une conception différente du traitement de la varicose superficielle (méthode CHIVA). Depuis, l’approche chirurgicale et médicale de la varicose superficielle fait appel à un bilan anatomique et hémodynamique préopératoire (marquage en orthostatisme) pour ne pas méconnaître certains shunts et perforantes visibles en orthostatisme, collabés et non fonctionnels lors du décubitus peropératoire et jusqu’alors peu accessibles au diagnostic clinique. Le résultat à terme du traitement semble meilleur et les échecs mieux compris. La fréquence des ulcères variqueux « simples » s’est incontestablement réduite ces dernières années. Quand elle persiste de manière chronique, il s’agit soit : • d’ulcère en rapport avec une varicose simple chronique mal traitée, • d’une incontinence valvulaire plus complexe à la fois superficielle et surtout profonde, le plus souvent acquise, pour laquelle apparaissent des techniques de « revalvulation complexe » avec encore une place pour la phlébographie dynamique. L’intérêt pratique est le plus souvent d’affirmer les séquelles profondes valvulaires et de la nécessité du port d’une contention définitive pour limiter l’importance des reflux orthostatiques.   En résumé   L’échographie 2D est actuellement la référence dans le dépistage et le diagnostic de la thrombose veineuse et de la MTE. La cartographie dynamique de l’insuffisance veineuse superficielle est la pierre angulaire de sa prise en charge.