Ménopause et risque cardiovasculaire : ce qu’il faut attendre des THS

En période d’activité ovarienne, les estrogènes et la progestérone protègent les femmes du risque coronarien, comme l’ont bien montré les données de l’enquête Framingham. L’estradiol endogène ou administré par voie cutanée ne présente que des propriétés favorables sur les marqueurs coronariens connus : l’athérome, la vasomotricité, l’inflammation, la fissuration des plaques, la thrombose, et même sur l’insulinosensibilité et la pression artérielle.   De la pharmacologie à la clinique Le mécanisme de ces actions a fait l’objet de nombreux travaux. Otsuki a montré qu’au niveau de l’endothélium vasculaire, les estrogènes : - diminuent les protéines d’adhésion contribuant à freiner la phase initiale du processus inflammatoire impliqué dans l’athérogenèse ; - inhibent la prolifération et la migration des cellules musculaires lisses ; - interviennent dans la prévention primaire de la plaque d’athérome ; - stimulent la NO synthétase et rétablissent la vasodilatation. D’après Rosano, la prise d’estradiol améliore l’épreuve d’effort, et associée à la progestérone, parachève ce bénéfice.   Les erreurs méthodologiques de l’étude WHI Néanmoins certains pensent que, l’âge avançant, les bénéfices pourraient se transformer en risques et c’est un peu le parti pris des chercheurs américains. L’étude WHI (Women’s Health Initiative) a été conduite aux États-Unis pour apporter des arguments pouvant servir de base à l’élaboration de recommandations. L’étude a inclus près de 100 000 femmes et a été réalisée sur le mode randomisé en double insu versus placebo. Elle a coûté 725 millions de dollars aux contribuables américains, mais a abouti à des conclusions tout à fait contradictoires à nos croyances sur les effets du THS, sur l’hygiène de vie, sur la nourriture saine, sur la vitamine D et le calcium, et même sur les faibles doses d’aspirine vis-à-vis des maladies cardiovasculaires. En fait, l’étude a été mal conçue sur le plan méthodologique et mal conduite puisqu’il semble qu’un certain nombre de femmes dans les deux groupes (traitées ou témoins) participaient simultanément à d’autres études, si bien que les témoins pouvaient avoir, par ailleurs, les mêmes traitements que celles qui étaient dans le bras actif de WHI… De plus, il y a eu une levée de l’insu et de nombreux abandons (44 %), ce qui explique que, in fine, l’évaluation soit devenue sujette à caution et fasse l’objet de nombreuses controverses.   La nécessité d’une action précoce Une réponse basée sur des preuves aurait, en effet, nécessité une étude randomisée à 3 bras : placebo, estradiol cutané seul, estradiol cutané plus progestérone pendant 15 ans pour évaluer l’athérogenèse, car il a été démontré que c’est le délai nécessaire pour que des femmes ménopausées précocement développent des plaques d’athérome statistiquement plus importantes que des femmes de même âge non ménopausées. La voie d’administration est importante et la voie percutanée évite le passage digestif et hépatique, permettant alors de tirer de ce traitement tous les bénéfices au niveau non seulement vasculaire, mais également métabolique ; ainsi, Lindhem a montré que les estrogènes oraux à doses moyennes améliorent l’insulinosensibilité mais l’altèrent, à forte dose, alors qu’une administration cutanée l’améliore quelle que soit la dose. Si le traitement hormonal de la ménopause peut participer théoriquement à la prévention de la maladie coronarienne, il doit être débuté précocement. L’association à un progestatif est indispensable à la protection endométriale, mais nécessite une vigilance quant au choix du progestatif pour ne pas altérer les bénéfices de l’estrogène.