Cardiologie interventionnelle - Nos coups de cœur

Indications des angioplasties coronaires SYNTAX D. Cohen a présenté aux late breaking trials les résultats médico-économiques et de qualité de vie de l’étude SYNTAX. On se souvient qu’il s’agit d’une étude majeure, comparant l’angioplastie avec stents Taxus à la chirurgie cardiaque chez des patients tritronculaires ou porteurs d’une sténose du tronc commun. On sait depuis l’ESC 2008 que l’objectif primaire de non-infériorité du critère composite mortalité, IDM, AVC, revascularisations n’a pas été atteint en raison d’un excès de revascularisations dans le groupe angioplastie (cependant sans différence significative dans les critères « durs » décès, infarctus, accident vasculaire cérébral). La présentation à l’ACC, qui applique les coûts américains à l’ensemble des malades, montre un avantage à l’angioplastie, qui économise 3 590 euros par an comparativement à la chirurgie cardiaque, et on note un rapport coût/efficacité favorable à l’angioplastie chez les patients à complexité modérée et moyenne, ce rapport s’inversant en faveur de la chirurgie chez les patients les plus complexes. Attendons l’ESC 2009 pour avoir les résultats médico-économiques en Europe. Il est déjà notoire que les coûts en Europe, tant pour la chirurgie que l’angioplastie sont moindres. ABOARD Les résultats de l’étude ABOARD ont été rapportés par Gilles Montalescot. Une population de 362 patients atteints de SCA à moyen/haut risque sans sus-décalage du segment ST a été randomisée entre une stratégie d’angioplastie immédiate dès l’arrivée du patient à l’hôpital versus le lendemain de l’admission, aux heures ouvrables. Les résultats ne montrent pas d’avantage à la stratégie immédiate en termes de taille d’infarctus (pic de troponine), de critères cliniques ou de durée d’hospitalisation. Les deux groupes bénéficiaient d’une stratégie médicale optimale. Il n’y a donc pas d’argument pour appliquer la même stratégie que pour les SCA ST+. Actualité des endoprothèses coronaires Genius STEMI Une déception apparaît quant à l’usage du stent Genous à la phase aiguë du myocarde. Rappelons que ce stent très sophistiqué a la capacité de capter les cellules proendothéliales circulantes et ainsi d’être endothélialisé rapidement. On attendait, dans cette étude randomisée contre stent nu, moins de thrombose de stents, donc moins d’infarctus et de décès. Cet objectif n’a pas été atteint : on observe même davantage de resténose et de thrombose tardive avec le stent Genous qu’avec le stent nu. VELETI Cette étude randomisée a suscité un vif débat entre experts. Les patients porteurs de lésions intermédiaires sur le corps de greffons veineux ont été randomisés entre stenting actif et traitement médical. À un an, les auteurs concluent à une régression partielle des lésions artérielles en angiographie et en échographie et se posent la question d’une applicabilité large. Cette approche avait déjà été tentée à l’ère du stent nu sans succès tangible. La discussion a soulevé les limites : risques de thrombose et/ou resténose, coûts, absence de validation clinique. ACC NCDR Enfin, le registre le plus connu de stent a été présenté. Dans la base de données ACC NCDR, 262 700 patients ont été appariés à la base de données Medicare pour permettre un suivi. Un ajustement a été réalisé sur 102 variables pour comparer les 83 % de stents actifs aux 17 % de stents nus. Les mêmes résultats que précédemment (Ontario, Massachussets) sont notés : réduction de la mortalité, des infarctus et des revascularisations à 30 mois lorsqu’un stent actif est utilisé. Les modérateurs ont discuté du rôle respectif du stent et de la prolongation du traitement antiplaquettaire double, tout en notant que la majorité des patients ne sont plus sous thiénopyridine au terme du suivi. Les traitements médicaux en cardiologie interventionnelle Horizon AMI Les thromboses de stent de Horizon AMI ont été présentées par G. Dangas. Cette étude a inclus 3 600 patients, randomisés d’abord pour un traitement par bivalirudine versus héparine avec anti-GP2/B3A, puis pour bénéficier d’une deuxième randomisation 3:1, traitement par stent Taxus versus stent nu. Cette étude avait démontré la supériorité de la bivalirudine à un an sur les MACE, et la supériorité du stent TAXUS en termes de resténose, le plus fort prédicteur de thrombose de stent étant la présence d’un diabète. EARLY ACS Cette étude a randomisé 9 492 patients à haut risque, pris en charge pour un SCA recevant soit un double bolus d’eptifibatide, soit un placebo avec possibilité ouverte d’évoluer vers le traitement actif en cas de sauvetage. La stratégie systématique n’offre pas de différence sur les critères thrombotiques durs et s’accompagne d’accidents hémorragiques. PROTECT AF Cette étude, présentée par D. Holmes, porte sur 800 patients, atteints de fibrillation auriculaire et traités par antivitamine K. Ils ont été randomisés 2:1 pour recevoir un dispositif d’occlusion de l’auricule gauche (Watchman) puis arrêt des AVK à 45 jours, versus AVK au long cours, sans dispositif. L’objectif était double : d’abord l’efficacité en termes de prévention des AVC, objectif atteint : le dispositif atteint le critère de non-infériorité ; le deuxième objectif était la sécurité qui combine les hémorragies graves et les migrations de dispositifs. Là encore la non-infériorité est atteinte, démontrant que l’implantation de ce dispositif d’occlusion de l’oreillette gauche peut être une alternative au traitement par antivitamine K chez des patients atteints de fibrillation auriculaire (figure). Figure. Dispositif d’occlusion de l’auricule gauche.   CLEAR PLATELETS L’évaluation du génotype pour tester la capacité d’un patient à produire le métabolite actif du clopidogrel reste au sommet de l’actualité. P. Gurbel a montré la présence de cet allèle chez 30 % de la population traitée par clopidogrel et un lien avec les événements cardiovasculaires durant le suivi. Par ailleurs, 13 % des patients ont une hyper-réactivité plaquettaire sans l’allèle incriminé (résistance dite fonctionnelle) et, chez un tiers des patients ayant l’allèle, il n’est pas noté d’activation plaquettaire anormale. ARMYDA-RECAPTURE Cette étude teste, sur un mode randomisé, le bénéfice éventuel d’une recharge en statine (80 mg d’atorvastatine) avant angioplastie coronaire. Il existe de fait une réduction des événements cardiaques majeurs, essentiellement liée à une diminution des IDM rudimentaires périprocéduraux. À quand la polypill pré-angioplastie (charge thiénopyridine + charge statine) ? En pratique Comme le montre ce résumé, l’ACC fut un congrès pauvre en cardiologie interventionnelle. Peu ou pas de données essentielles sur les innovations du moment : nouveaux stents actifs, stents biorésorbables, valve aortique et réparation mitrale percutanées. Pour en savoir plus, il faudra donc attendre l’EuroPCR 2009 qui se tiendra du 19 au 22 mai 2009 à Barcelone.