Nouveautés dans l'endocardite infectieuse

Place de la chirurgie Le premier (G. Habib, Marseille) était consacré au traitement chirurgical de l’endocardite et au moment optimal de sa réalisation. En pratique courante, telle qu’étudiée dans Euro Heart Survey, la moitié des patients atteints d’endocardite sont traités chirurgicalement.   Les indications Elles sont principalement d’ordre hémodynamique (65 %) puis infectieux (45 %) et enfin embolique (25 %). Mais est-ce que la chirurgie améliore vraiment le pronostic ? En effet, alors que certaines études semblent en faveur d’une amélioration de la survie après traitement chirurgical (Vikram JAMA 2003 ; 290 : 3207), d’autres ne confirment pas ces résultats (Tleyjeh Circulation 2007 ; 115:1721). En fait, ces résultats divergents s’expliquent vraisemblablement par des différences méthodologiques. En pratique, le bénéfice de la chirurgie est surtout important dans les endocardites les plus graves, c’est-à-dire les endocardites compliquées d’insuffisance cardiaque ou d’abcès.   L’indication chirurgicale d’ordre embolique En ce qui concerne l’indication chirurgicale d’ordre embolique, le bénéfice est probablement plus discutable. En effet, on sait que les événements emboliques surviennent dans quasiment la moitié des cas avant le diagnostic, et que leur fréquence diminue très rapidement après l’instauration de l’antibiothérapie. Si l’on est donc en présence d’une végétation de grande taille, notamment chez un patient ayant déjà embolisé, la prévention d’une récidive embolique impose une chirurgie en urgence. Choisir le moment optimal de la chirurgie n’est pas simple. Les indications en extrême urgence (24 h) sont portées chez les patients avec fuites massives responsables de choc cardiogénique, chez ceux qui présentent une obstruction valvulaire ou une extension périannulaire des lésions infectieuses avec fistule vers le péricarde ou les cavités cardiaques responsable d’insuffisances cardiaques réfractaires. En urgence, dans un délai inférieur à 7 jours, seront opérés les fuites ou obstructions sévères mal tolérées hémodynamiquement, les abcès ou pseudo anévrysmes, les embolies récidivantes sous traitement, les grosses végétations avec facteurs de risque d’embolies, les prothèses valvulaires instables. Dans une étude récente (Thuny Habib, Eur Heart J 2009), ces patients opérés en urgence auraient un taux de récidives plus élevé. L’analyse de propension réalisée dans cette même étude a montré que les patients qui bénéficiaient le plus de la chirurgie en urgence étaient ceux qui avaient les endocardites les plus sévères et les plus compliquées (au moins deux indications opératoires, infection à S aureus, végétations de grande taille). Ainsi, dans le cadre de l’endocardite, il est donc bien difficile, et de porter l’indication opératoire, et de choisir le moment le plus opportun pour la réaliser. Ces décisions imposent des discussions au cas par cas avec les chirurgiens, avec une évaluation pronostique de chaque patient.   La prophylaxie : un virage à 180° Le deuxième volet (C. Selton-Suty, Nancy) abordait le problème de la prophylaxie de l’endocardite. Nous assistons actuellement à un complet revirement de comportement face à la prophylaxie de l’endocardite et ce, pour plusieurs raisons. Tout d’abord, l’endocardite est une pathologie dont l’incidence reste stable dans le temps mais dont le profil est en constante évolution. Ainsi, de nos jours, plus de la moitié des endocardites surviennent chez des patients sans cardiopathie préalablement connue, donc non concernés par la prophylaxie. Par ailleurs, les streptocoques d’origine buccodentaire ne sont plus responsables que d’environ 20 % des endocardites. Ainsi, la proportion d’endocardites évitables par la prophylaxie est faible. Par ailleurs, la responsabilité des gestes d’origine dentaire est remise en cause. Ces gestes sont certes à l’origine de bactériémies, mais celles-ci sont peu importantes comparativement aux bactériémies cumulées du quotidien (provoquées par la mastication, le brossage de dents, etc.) qui, elles, ne peuvent être couvertes par une antibioprophylaxie. Enfin, l’efficacité de l’antibioprophylaxie n’a jamais été démontrée chez l’homme. C’est pourquoi, dans les suites des recommandations françaises qui ont été les premières à revenir sur le dogme de l’antibioprophylaxie systématique, les recommandations anglaises et américaines prônent elles aussi un usage beaucoup plus limité de l’antibioprophylaxie, réservée aux cardiopathies à haut risque (prothèses valvulaires, cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées, antécédent d’endocardite) lors de gestes dentaires. Parallèlement à cette marche arrière est mise en avant l’importance d’une hygiène buccodentaire et cutanée particulièrement rigoureuse chez tous les patients à risque. L’ultime pas a été dernièrement franchi par la NICE, équivalent anglais de l’HAS, qui a édicté en 2008 ses recommandations de prévention de l’endocardite. Celles-ci ne préconisent plus du tout d’antibioprophylaxie, mais, là encore, insistent sur l’hygiène, sur le traitement adapté de tout foyer infectieux chez les patients à risque, et sur l’éducation du patient afin qu’il sache reconnaître les premiers signes de l’endocardite. Il faudra certes du temps pour faire accepter cette volte-face à la fois à la communauté médicale, mais aussi aux patients, et il sera important de surveiller l’impact de ces conseils sur le profil clinique et microbiologique de l’endocardite. La mise en évidence de l’agent causal Le troisième volet (S. Boisset, Lyon) était destiné à informer les cardiologues des nouvelles techniques microbiologiques permettant de mettre en évidence le micro-organisme responsable, ce qui revêt une importance thérapeutique réelle dans l’endocardite. Les enquêtes épidémiologiques réalisées régulièrement en France confirment la tendance à une augmentation des endocardites à staphylocoques avec diminution relative des endocardites à streptocoques. Parmi les streptocoques, ceux d’origine digestive (S gallolyticus, ex bovis) sont les plus fréquents. Le problème de l’identification du germe se pose dans environ 10 % des cas d’endocardites. Ces hémocultures négatives peuvent être dues soit à une antibiothérapie préalable, soit à des micro-organismes à croissance difficile ou exclusivement intracellulaire. En pratique, plusieurs centres hospitaliers français ont élaboré un kit endocardite. Celui-ci comprend des flacons d’hémocultures, des tubes secs pour la réalisation des sérologies (Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella, Candida, Aspergillus), ainsi que des tubes spécifiques pour la biologie moléculaire et la culture cellulaire. Il est important que le laboratoire de microbiologie soit au courant du contexte clinique. Ainsi, il garde les hémocultures en incubation prolongée, et après 48 heures de négativité, poursuit le bilan en réalisant les sérologies bactérienne et fongique, en recherchant la présence d’ADN bactérien par des techniques de biologie moléculaire, voire dans certains contextes en envoyant le tube pour culture cellulaire au laboratoire de référence des rickettsies à Marseille (à la recherche de Coxiella ou Bartonella). Pour les patients opérés, il est indispensable que la pièce opératoire soit adressée en anatomo-pathologie et en microbiologie. Ceci nécessite une collaboration des deux laboratoires avec élaboration d’un circuit commun de réception des prélèvements. En microbiologie, sont réalisés examen macroscopique et culture conventionnelle. En cas de négativité des hémocultures et de la culture de la valve, la recherche d’ADN bactérien peut être effectuée à partir des fragments de tissus frais congelés. La biologie moléculaire permet par la technique de la PCR (polymerase chain reaction) d’identifier l’ADN bactérien présent dans le sang ou dans les fragments de tissus. Cette PCR peut être universelle ou spécifique d’une bactérie. Le principe de la PCR universelle repose sur l’amplification des gènes codant l’ARN ribosomique 16S des eubactéries. La comparaison avec des banques de données de la séquence nucléotidique amplifiée permet l’identification de la bactérie. Néanmoins, sa sensibilité n’est pas parfaite, surtout sur prélèvements de sang et le risque de contamination est grand. La PCR spécifique est faite pour rechercher un type de germe, et permet une réponse binaire confirmant ou infirmant la présence de ce germe dans les prélèvements. L’utilisation de ces différentes techniques diagnostiques permet une diminution du nombre d’endocardites sans germe retrouvé, et donc une meilleure efficacité thérapeutique. Il ne faut donc pas baisser les bras devant des endocardites à hémocultures négatives mais contacter son confrère microbiologiste pour obtenir son aide diagnostique !