Valves : un choix médico-chirurgical - Pour la pratique, on retiendra

Algorithme décisionnel du choix d’une prothèse valvulaire (d’après Rahimtoola S. Choice of Prosthetic Heart Valve for Adult Patients. J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 893-904. Des deux seules études prospectives disponibles comparant les deux familles de prothèses et des conclusions issues d’études rétrospectives sérieuses, Rahitmoola a récemment proposé un certain nombre de remarques de bon sens et surtout un algorithme décisionnel pour le clinicien (cf figure). Il apparaît ainsi raisonnable de garder en mémoire un certain nombre de faits issus des données récentes de la littérature (médicale et chirurgicale) : - les progrès technologiques marquants depuis les années 60 ont été, pour les valves mécaniques, la mise au point des valves à double ailette (remplacant les valves à bille) qui offrent de meilleurs résultats hémodynamiques mais n’ont pas d’avantage documenté en termes de survie. En revanche, pour les bioprothèses, les progrès ont été marquants avec une amélioration du design et surtout du tissu choisi et des procédés anticalcification (valves péricardiques traitées par la glutaraldéhyde), permettant une durabilité accrue (entre 15 et 20 ans pour les patients de plus de 65 ans) ; - les valves mécaniques sont recommandées en position aortique, avant 60 ans en rythme sinusal et quel que soit l’âge en AC/FA (à l’exception des patients ayant une espérance de vie courte < 10-12 ans ou une contre-indication aux anticoagulants). En position mitrale, elles sont recommandées avant l’âge de 65 ans ; - les bioprothèses (en particulier péricardiques) sont recommandées en position aortique après 60-65 ans et en position mitrale après 65-70 ans ; - ni les homogreffes, ni les valves stentless (porcines pour la plupart) n’ont démontré de meilleurs résultats en termes de durabilité par raport aux bioprothèses péricardiques. Il n’est donc pas actuellement recommandé de les proposer chez les sujets jeunes ou très âgés. L’exception pourrait être, selon certains auteurs, les endocardites avec abcès de l’anneau justifiant une homogreffe ou une stentless en cas d’indisponibilité d’homogreffe ; - les risques des réopérations des bioprothèses sont similaires à une primo-intervention à condition qu’elles soient réalisées à temps, programmées sans urgence et sans attendre les signes d’insuffisance cardiaque. Il est à ce titre remarquable de souligner le rôle fondamental de l’échocardiographie pour détecter précocement les dysfonctions prothétiques.   Pour conclure   Il est intéressant de souligner le profond hiatus entre les recommandations officielles et les pratiques cardiologiques, comme le soulignent les données européennes de l’Euro Heart Survey. Ainsi, selon ces données, les bioprothèses ne seraient proposées aux patients en position aortique qu’après 70-75 ans, soit 10 ans d’écart par rapport aux recommandations ! De plus, si l’on analyse les raisons de ce choix, elles sont le fait du cardiologue dans plus de 70 % des cas. Il apparaît donc que les patients doivent, à notre sens, participer plus activement au choix de leurs prothèses en ayant une information objective des risques et inconvénients de chaque type de prothèse et en tenant compte de leur profil individuel (espérance de vie réelle, qualité de vie souhaitée, etc.).