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Quitte à faire un IDM autant le faire "sous statine" Les auteurs ont comparé, chez plus de 300 000 patients ayant présenté un IDM, les évolutions de ceux qui étaient déjà traités par une statine (n = 17 000), ceux qui ont bénéficié d’une statine très tôt dans les 24 heures (n = 22 000), ceux qui n’en ont pas bénéficié (n = 126 000) et ceux chez qui la statine a été arrêtée (n = 9 400). Le taux de décès est nettement plus bas chez les patients déjà sous statines (4 %), et chez ceux pour lesquels une statine a été débutée rapidement (5,3 %) comparativement à ceux qui n’avaient pas reçu de statine (15,4 %), ou chez ceux pour lesquels les statines avaient été arrêtées (16,5 %). Les résultats montrent aussi moins de chocs cardiogéniques, d’arythmies, de ruptures et d’arrêts cardiaques. Ces résultats, a posteriori mais dans l’air du temps, demandent tout de même confirmation. Les quatre groupes sont, en effet, différents sur plusieurs critères comme les autres traitements prescrits. Notons en particulier que les patients déjà sous statines reçoivent plus souvent en association de l’aspirine ou un bêtabloquant, ce qui pourrait avoir largement participé aux résultats.     Fermeture chirurgicale de l’auricule gauche : ce n’est pas parce que ce sera fait que ce sera bien fait Cette équipe canadienne rapporte les résultats d’une étude pilote dans laquelle, chez 77 patients devant être pontés, les chirurgiens ont fermé l’auricule gauche chez des patients à risque d’AVC. Si cet acte semble parfaitement faisable et facile, sans prolongation importante du geste chirurgical ou de la CEC, les résultats méritent une rapide analyse. D’abord, dans 9 cas, l’auricule gauche s’est « déchiré », ce qui a nécessité quelques points supplémentaires sans obérer le résultat final. Mais surtout, lorsque la perméabilité de l’auricule est contrôlée en ETO, on s’aperçoit qu’une occlusion complète de l’auricule gauche n’est effective que dans 65 % des cas. En fait, il existe une courbe d’apprentissage « chirurgical » puisque l’auricule gauche est effectivement occlus dans 87 % des cas après au moins 4 cas chirurgicaux par chirurgien contre 43 % des cas lorsque moins de 4 cas ont été effectués. Finalement, n’est-ce pas une règle générale en médecine qui dit : « ce n’est pas parce que c’est fait que cela est toujours bien fait » ?   Le paradoxe des fumeurs ou de l’intérêt de l’analyse multivariée À partir des résultats de l’étude CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) menée chez 2 082 pa-tients ayant présenté un IDM et traités par angioplastie ± stent ± abciximab, les auteurs ont analysé le devenir des patients en fonction de leur habitus tabagique. À l’entrée, 31 % des patients n’avaient jamais fumé, 26 % étaient d’anciens fumeurs et 45 % étaient des fumeurs actifs. La mortalité à 30 jours est de 1,3 % chez les fumeurs, 1,7 % chez les anciens fumeurs et 3,5 % chez ceux qui n’avaient jamais fumé (p = 0,02) : cette différence persiste à 1 an avec respectivement, 2,9 ; 3,7 et 6,6 % (p = 0,008) ! En fait, ces patients fumeurs évoluent mieux parce qu’ils sont beaucoup plus jeunes au moment de l’IDM (53 versus 65 ans) et moins souvent diabétiques ou hypertendus, si bien qu’en analyse multivariée ce paradoxe s’efface.     L’effet des anti-GPIIb/IIIa serait-il différent avec les stents pharmacoactifs ? L’équipe de G. Stone reprend les résultats de l’étude Taxus qui a validé le bénéfice du stent au paclitaxel versus un stent nu. Parmi les patients inclus, la procédure a été faite avec un anti-GPIIb/IIIa dans environ 57 % des cas. L’utilisation de l’anti-GPIIb/IIIa a été faite dans plus de 97 % des cas, a priori, c’est-à-dire non dictée par un résultat angiographique insuffisant ou un bail-out. En comparant les taux de CPK postangioplastie, les auteurs constatent que le taux de CPK est 2,6 fois plus élevé lorsqu’un anti-GPIIb/IIIa a été utilisé ! Au total, 11,4 % des patients qui ont reçu de l’abciximab, de l’eptifibatide ou du tirofiban ont augmenté leur taux de CPK postprocédure à plus de 3 fois la normale, contre seulement 4,4 % chez ceux qui n’en avait pas reçu (p = 0,0015). Finalement, le taux des événements cardiovasculaires majeurs était plus élevé chez les patients traités par un bloqueur du récepteur IIb/IIIa. Rappelons que dans l’étude DELIVER (Drug Eluting coronary stent systems In the treatment of patients with de novo native coronary lesions) qui a validé un stent non polymérisé mais pharmacoactif aussi à base de paclitaxel, le taux de resténose était plus élevé lorsqu’un anti-GPIIb/IIIa avait été utilisé.   Effet du prétraitement par clopidogrel avant angioplastie chez des sujets présentant un IDM ST + traités par thrombolyse Les résultats de l’étude CLARITY (Clopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY) démontrant le bénéfice d’un prétraitement par clopidogrel chez des sujets présentant un IDM ST+ traités par thrombolyse ont largement été rapportés dans la littérature. Parmi les 3 491 patients de CLARITY, 1 863 (53 %) ont bénéficié d’une angioplastie durant leur séjour hospitalier. C’est de ces patients thrombolysés à la phase aiguë d’un IDM puis angioplastiés en dehors de l’urgence dont il est ici question. Tous les patients avaient reçu de l’aspirine puis étaient randomisés soit dans un bras clopidogrel avec une dose de charge de 300 mg (6 cp) puis 1 cp/jour, soit dans un bras placebo. Le clopidogrel ou le placebo étaient donnés en même temps que le traitement fibrinolytique. L’angiographie coronaire était effectuée entre le 2e et le 8e jour. Chez les patients nécessitant une endoprothèse, l’insu était arrêté et un traitement ouvert par clopidogrel était donné (la même procédure que dans l’étude PCI-CURE). Les résultats sont très favorables en faveur du prétraitement par clopidogrel. Le taux de décès cardiovasculaires, d’IDM ou d’AVC après l’angioplastie baisse de près de 50 % (6,2 vs 3,6 % ; p = 0,008). Sur le seul critère mortalité cardiovasculaire, il existe une baisse de 2,6 % à 1,4 %, à la limite de la significativité. Mais le prétraitement diminue aussi les événements comptabilisés avant l’angioplastie de près de 40 % : 6,2 vs 4 % (p = 0,03). Au total, les 300 mg de clopidogrel en dose de charge suivis de 75 mg/j réduisent les événements majeurs de 41 % à 30 jours (baisse de 12 à 7,5%). De façon surprenante, ces résultats très positifs ne sont pas obérés par un surcroît de saignements mineurs ou majeurs (2 vs 1,9 %).   Aptitudes à l’interprétation de l’ECG chez des internes en médecine ou aux urgences Trois ECG de pathologies graves (1 IDM aigu ST+ ; 1 tachycardie ventriculaire et un BAV de 3e degré) prêtant, a priori, peu à discussion ont été donnés à interpréter à 87 internes en médecine et 33 internes des urgences d’hôpitaux new-yorkais. L’ECG de l’IDM aigu ST+ qui montrait une onde en dôme de Pardee manifeste en antérieur, a été interprété de façon correcte par 40 % des internes. L’ECG de la tachycardie ventriculaire a été correctement interprété par 68 % des internes et celui du BAV III par seulement 8 %. Il n’y avait pas de différence d’efficacité (…ou d’inefficacité) entre les internes des 2 spécialités… à méditer.     Embolie distale lors de l’angioplastie primaire : caractéristiques et facteurs prédictifs La survenue de no-reflow ou de slow-flow est le talon d’achille de l’angioplastie primaire qui, malgré une reperfusion de l’artère épicardique, n’autorise pas une perfusion tissulaire efficace. Une équipe italienne a étudié les caractéristiques de ces embolies distales. Chez 46 patients « angioplastiés » pour un IDM ST +, les auteurs ont utilisé un système de filtre distal. Du matériel est retiré chez 89 % des patients « angioplastiés ». Le volume moyen des débris retirés est de 1,2 mm3. Ce matériel est un thrombus organisé dans 47 % des cas, un thrombus frais dans 29 % et des fragments de plaques dans 24 %. En analyse multivariée, aucune des données répertoriées (âge, sexe, comorbidité, artère considérée, tabagisme…) n’est corrélée au volume de ce matériel embolique. Seul l’aspect angiographique du thrombus est corrélé à la masse de débris retirés. La comparaison des volumes de débris retirés chez les patients prétraités par abciximab et chez ceux non traités ne retrouve aucune différence.