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Bénéfice des statines dans le rejet des greffons cardiaques Dans cet énorme registre de l’équipe de Washington incluant 1 186 greffés cardiaques suivis pendant près de 2 ans, l’utilisation de statines (dans 79 % des cas) est associée à une réduction très significative du taux de décès (4 vs 13,7 %, p < 0,0001) et de rejets fatals (2,4 vs 7,2 %, p < 0, 0001) après transplantation cardiaque. Un essai prospectif randomisé sur ce thème risque de ne pas intéresser beaucoup de laboratoires pharmaceutiques ; pourtant, il pourrait s’agir, si ces chiffres se confirment, de l’indication qui aurait le meilleur rapport « investissement/bénéfice » vu le coût d’une greffe cardiaque.   BNP et coronaropathie La coronaropathie aiguë est une des situations connues où le BNP peut augmenter et la valeur pronostique de ce peptide a été documentée dans cette pathologie. Deux travaux récents apportent des éléments nouveaux. Le premier établit un lien entre le taux de BNP et la présentation clinique mais aussi entre le taux de BNP et la gravité de l’atteinte morphologique d’un syndrome coronarien. Sur près de 900 patients explorés pour suspicion de coronaropathie ou coronaropathie avérée, près de 700 se confirment coronariens. Comparativement aux patients dont les coronaires sont saines, les coronariens ont un taux de BNP moyen plus élevé : 474 vs 117 pg/ml (p < 0,001). Parmi les coronariens, le taux de BNP croît avec la sévérité de la présentation du tableau clinique : les angors stables ont un taux de BNP moyen de 327 pg/ml vs 660 pg/ml pour les patients en angor instable et > 1 000 pg/ml pour les IDM (p < 0,001). Plus intéressant peut-être, le taux de BNP s’élève aussi avec la gravité de l’atteinte morphologique à la coronarographie : 380 pg/ml chez les monotronculaires ; 460 pg/ml chez les bitronculaires ; plus de 500 pg/ml pour les tritronculaires (p = 0,005). L’autre papier sort dans le New England Journal of Medicine et évalue la valeur pronostique du Nt-Pro-BNP chez des coronariens stables à 10 ans. Sur plus de 1 000 coronariens en angor stable, le Nt-Pro-BNP a été dosé à l’entrée. Les valeurs sont très disparates, de 5 à 13 889 pg/ml. Les patients sont divisés en 4 groupes en fonction du quartile du Pro-BNP dans lequel il se situe et sont revus à 10 ans. Sur la courbe de survie ainsi construite, ceux qui ont un BNP dans les valeurs les plus basses ont un excellent pronostic (survie à 10 ans proche de 90 %), alors que ceux qui ont un taux de BNP dans le 4e quartile ont un taux de létalité > 50 % à 10 ans (les deux autres quartiles des valeurs de BNP correspondent à un pronostic intermédiaire). Bien que les quatre groupes de patients soient très différents, en particulier le premier quartile qui contient des patients beaucoup plus jeunes avec une incidence nettement moindre d’insuffisance cardiaque, l’analyse multivariée nous assure que le Nt-Pro-BNP s’avère un facteur pronostique indépendant et serait même le facteur pronostique le plus puissant (RR = 2,4), avant l’âge (RR = 1,6), l’existence d’un diabète (RR = 1,7), d’une intoxication tabagique (RR = 1,6) ou d’une dysfonction VG (RR = 1,2).   Recommandations américaines pour le dépistage des anévrysmes de l’aorte abdominale La US Task Force sur la prévention établit des recommandations sur le dépistage des anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA). Elle recommande le dépistage par échographie d’un AAA chez les hommes de 65 à 75 ans qui ont fumé ou qui fument toujours. En revanche, le même groupe n’élabore aucune recommandation de dépistage chez les hommes de même âge n’ayant jamais fumé. Enfin cette Task Force recommande de ne pas faire de dépistage de l’AAA chez les femmes parce que, dans ces conditions, le coût mais aussi les effets délétères potentiels de ce screening (chirurgie lourde non indispensable et impact psychologique) seraient plus importants que le bénéfice éventuel. Ces recommandations s’appuient sur des données établies intéressantes à rappeler : • l’incidence de l’AAA est de 1/500 hommes de 65 à 75 ans fumeurs pour 1/1 783 hommes de même âge non fumeurs, • les facteurs de risque habituels de l’athérosclérose ne sont pas aussi bien corrélés à l’AAA qu’ils le sont avec la coronaropathie, • l’examen clinique est d’une sensibilité insuffisante pour le dépistage. L’échocardiographie a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 100 % dans la détection d’un AAA, • la majorité des ruptures qui compliquent un AAA survient après 80 ans, • la mortalité de la chirurgie de l’AAA est de l’ordre de 4 à 5 % et le bénéfice des endoprothèses n’est pas encore validé au long cours. Il faut préciser que d’autres recommandations, en l’occurrence celles des Sociétés de chirurgie vasculaire et de médecine vasculaire américaines, ne conseillent pas exactement les mêmes choses. D’après ces dernières, il faut dépister un AAA au moins 1 fois par échocardiographie chez : • tous les hommes de 60 à 85 ans ; • toutes les femmes de 60 à 85 ans avec des facteurs de risque d’athérosclérose ; • chez les hommes ou les femmes de 50 ans ou plus avec des antécédents familiaux d’AAA. Ce groupe ajoute que : • lorsque les dimensions de l’aorte sont < 30 mm, aucun test supplémentaire n’est justifié ; • un contrôle annuel sera légitime si le diamètre de l’aorte lors de la première échocardiographie se situe entre 30 et 40 mm ; • un contrôle semestriel entre 40 et 45 mm ; • l’avis d’une équipe chirurgicale si diamètre > 45 mm.   Nous ne savons pas correctement effectuer les manœuvres de ressuscitation lors d’un arrêt cardiaque C’est la conclusion de deux beaux articles et de l’éditorial du JAMA du 19 janvier 2005. - Le premier papier analyse les manœuvres de réanimation (massage cardiaque et ventilation) pratiquées par les équipes de secours lors de récupérations d’arrêts cardiaques survenus en dehors des hôpitaux. Sur 176 réanimations pratiquées par l’équivalent des équipes SAMU à Stocklhom, Londres et Akershus, entre mars 2002 et octobre 2003, l’analyse des cycles de compression sternale et des ventilations révèle que, malgré l’absence d’activité cardiaque spontanée, le massage cardiaque n’est pas effectué pendant 48 % du temps écoulé en arrêt. Même en considérant qu’une partie de ce temps est utilisée à enregistrer les différents paramètres ou à la mise en place des différents outils de réanimation, il reste 38 % du temps écoulé pendant lequel, malgré l’absence d’activité, le patient n’est pas massé ! - La fréquence moyenne de massage est alors de 64/min alors qu’elle devrait être d’au moins 100/min. - L’amplitude moyenne de compression du sternum est de 34 mm alors qu’elle devrait se situer entre 38 et 51 mm. - Onze ventilations par minute sont effectuées en moyenne alors que le chiffre de 15/min est conseillé. Pas étonnant que 35 % des patients seulement « repartent » avec une activité cardiaque spontanée et que, sur les 176 patients, 6 seulement sortent vivants de l’hôpital avec seulement 5 sans complications neurologiques. En dehors de l’hôpital : nous ne massons pas assez vite, pas suffisamment, et pas assez fort. - Dans le second papier de ce numéro du JAMA, les manœuvres cardiorespiratoires effectuées sur 67 arrêts survenus à l’hôpital de Chicago ont été analysées. Sur les 5 premières minutes de réanimation, la fréquence des massages est < 90/min dans plus d’un quart des cas. L’amplitude des massages est insuffisante dans 37 % des cas (mouvement du sternum < 38 mm). La fréquence de ventilation est trop rapide > 20/min dans plus de 60 % du temps. In fine, 40 % des patients reprennent une activité, mais seulement 10 % survivent et sortent de l’hôpital. Tout cela est d’autant plus regrettable qu’il existe de très forts arguments, sur des modèles animaux mais aussi sur nos patients, pour affirmer qu’une mauvaise délivrance de ces gestes essentiels constitue une perte de chance majeure dans une situation où le pronostic est déjà catastrophique. Rappelons que les consensus conseillent, lorsqu’il faut masser, de le faire à une fréquence de 100/min alors que la ventilation doit se faire à une fréquence de 15/min : soit un rapport de 15 massages pour 2 insufflations (ou de 5 massages pour 1 insufflation). L’amplitude d’enfoncement du sternum doit être de 4 à 5 cm. Dans les hôpitaux : les résultats ne sont pas meilleurs. Les tendances sont malheureusement d’attendre trop longtemps avant de débuter le massage, de masser trop lentement, de ne pas masser suffisamment vigoureusement, et de ventiler trop vite.