Pour notre pratique au quotidien

L'étude COURAGE et le suivi à 4 ans d'ICTUS font réfléchir sur les indications de revascularisation L’habitude de « tout dilater » varie selon les pays dans le monde. • L’étude COURAGE montre que des angors stables qui étaient accessibles à une revascularisation mais qui seront traités médicalement ne vont pas moins bien que les mêmes angors stables qui auront été angioplastiés. Chez 2 287 patients suivis dans des centres nord-américains et canadiens de 1999 à 2004, pour un angor stable, pendant 4,6 ans, une randomisation a été pratiquée. Après la coronarographie, les patients pouvaient se voir affecter une option thérapeutique comportant revascularisation + traitement médical ou bien un traitement médical seul. Au terme de pratiquement 5 ans de suivi, le taux de décès et d’IDM (objectif principal) aura été de 19 % dans le groupe angioplastie + traitement médical vs 18,5 % dans le groupe traitement médical seul. Il faut noter que, dans les deux groupes, près de 95 % des patients prenaient une statine et de l’aspirine et près de 95 % étaient traités par bêtabloquants. Excepté l’angor qui reste rare et qui a tendance à s’amender avec le temps, les patients angineux stables font moins d’infarctus et vivent aussi longtemps que ceux ayant subi une angioplastie. Ce concept, bien intégré dans plusieurs pays du monde à haut niveau médical, est confirmé par cette grande étude et doit nous permettre de ne pas nous « jeter » sur la revascularisation à tout va de ces patients. • L’étude ICTUS, elle, concernait des patients de toute autre nature puisqu’à l’origine, ces patients étaient en angor instable avec une troponine positive. Chez 1 200 patients ainsi randomisés dans 42 hôpitaux des Pays-Bas, une stratégie « réfléchie » de revascularisation, peut éviter des actes inutiles, voire délétères. Si l’on adopte une stratégie dans laquelle tous les patients ne passent pas « illico » au bloc (pour être « angioplastiés ») mais où la revascularisation est dépendante de l’existence d’une ischémie, environ 60 % d’angioplasties pendant la phase initiale hospitalière et 50 % de revascularisations à 3 ans seront évités. Lorsque les patients sont ainsi sélectionnés, on constate une tendance à la baisse des décès/infarctus/réhospitalisations et une franche diminution des infarctus. Ces patients ressemblent à ceux que nous recevons dans nos soins intensifs coronariens puisque leur âge moyen est de 62 ans, 50 % d’entre eux ont une déviation du ST et tous ont fait un « micro » infarctus puisque leur troponine initiale est positive. Ce résultat n’est possible que parce que le traitement médical est optimisé avec en particulier 91 % des patients sous aspirine et 94 % sous statine. Voilà probablement la raison pour laquelle ICTUS n’abonde pas dans le même sens que d’autres études plus anciennes comme FRISC II et RITA 3 qui semblaient montrer un bénéfice de la revascularisation. Au total, l’optimisation du traitement médical chez les patients actuellement pris en charge conduit à une réflexion avant de retenir l’indication d’une revascularisation.   Les bêtabloquants protègeraient-ils de la cardiopathie aux antracyclines ?   De nombreux travaux menés chez l’animal semblaient suggérer que les bêtabloquants pourraient avoir un effet protecteur cardiaque lors des traitements par antracyclines. Une équipe turque a évalué cette hypothèse sur une série de 50 patients randomisés et devant recevoir une chimiothérapie par antracyclines : 25 recevaient un placebo et 25, 12,5 mg de carvédilol pendant 6 mois. Au bout de 6 mois, les auteurs comptent 1 décès dans le groupe bêtabloquant contre 4 dans le groupe placebo. Surtout, alors que la FE ne se modifie pas dans le groupe bêtabloquant, elle passe de 69 à 52 % dans le groupe placebo. Notons que les patients avaient un âge moyen de 47 ans ; 88 % étaient des femmes. La dose d’adriamycine était très importante (525 mg/m2). Ne nous affolons pas. Il s’agit d’une étude monocentrique sur un très petit nombre de patients. Nous ne pouvons nous contenter des résultats d’une « si petite » étude pour prescrire un bêtabloquant à tous les patients allant recevoir une chimiothérapie. Il s’agit d’une piste à suivre.   La corticothérapie protégerait des FA postopératoires après chirurgie cardiaque   L’apparition d’une FA après une chirurgie cardiaque pose problème. Elle impose un traitement anticoagulant chez des patients à haut risque de saignement. Elle prolonge la durée de séjour hospitalier, parfois en soins intensifs. Dans trois centres finlandais, d’août 2005 à juin 2006, les auteurs ont randomisé 241 patients consécutifs. Ces patients qui allaient bénéficier d’une chirurgie cardiaque étaient randomisés entre placebo ou hydrocortisone. Ceux qui étaient tirés au sort dans ce dernier bras recevaient 100 mg d’hydrocortisone le soir du geste opératoire puis 100 mg toutes les 8 h durant 3 jours. Tous les patients recevaient par ailleurs 50 à 150 mg de métoprolol. Le résultat sur la survenue d’arythmie auriculaire postopératoire est très significatif : 30 % dans le groupe cortisone vs 48 % dans le groupe placebo (RR : 0,54 ; IC 95 % : 0,35-0,84 ; p = 0,004), ce qui représente un nombre de patients à traiter de 5,6 pour éviter une FA. Cette étude n’est pas la première à suggérer un tel effet positif des corticoïdes en postopératoire dans la prévention de la FA. Deux autres études portant sur 90 et 300 patients avaient retrouvé l’une, ce même bénéfice, l’autre une franche tendance bénéfique de la corticothérapie. Le concept repose sur la théorie de l’inflammation postopératoire qui favoriserait l’apparition de troubles du rythme.   Docteur, je viens de faire un accident coronarien. Quel est mon risque de refaire un problème vasculaire dans les 12 mois à venir ? Qui sait précisément répondre à cette question ? Le registre REACH vient nous y aider. Les informations sont recueillies sur plus de 68 000 patients ayant présenté un problème vasculaire cardiaque, cérébral ou périphérique dans 44 pays. À un an, et globalement, le taux de décès de ces patients est de 2,5 % dont 1,6 % décès cardiaques ; 1,1 % de ces patients vont présenter un infarctus du myocarde, 1,6 % un AVC ; 4,2 % de ces patients vont décéder ou présenter un accident vasculaire. Le chiffre qui peut faire peur : 12,8 % de ces patients décèderont, présenteront un accident vasculaire ou nécessiteront une hospitalisation pour un problème cardiovasculaire dans l’année. Ajoutons, sans compliquer la chose, que le risque est plus élevé lorsque l’événement récent est une artérite des membres inférieurs ou un AVC comparativement à un problème coronarien… Les données de l’étude ICTUS, précédemment décrite, sont concordantes : 1,7 % de décès à 1 an, 4 % d’IDM à 1 an et 11 à 16 % de décès, infarctus ou hospitalisations.   Augmentation majeure du risque de décès cardiaque chez les combattants du feu   N. Kales, qui avait déjà beaucoup travaillé la question, publie un superbe travail. Cet auteur avait déjà rapporté que « le cœur » est la cause fréquente de décès des pompiers au feu ; 45 % des décès de pompiers au feu avaient, en effet, déjà été rapportés à un décès cardiaque. Cet auteur a colligé les données de mortalité des combattants du feu de 1994 à 2004 (en exceptant le 11 sept 2001) ; 449 décès sont ainsi colligés ; 32 % de ces décès surviennent au feu, 13 % lors d’une réponse à une alerte, 17 % lors d’un retour d’une intervention, 12 % lors d’un entraînement physique. Lorsque l’auteur calcule le ratio du risque il rapporte que le risque de présenter un décès de cause cardiaque est multiplié par 12 à 136 (!) lors d’un combat d’incendie. Le même risque de décès lors d’une réponse à une alerte est multiplié par 2 à 10 et par 2 à 6 lors d’un entraînement. La dernière surprise vient du découpage de ce risque en fonction de l’âge des pompiers. L’étude rapporte que le risque de décès est dépendant de l’âge. Ainsi, en l’exprimant par décès/an et par million de pompiers, l’auteur calcule que les pompiers les plus âgés > 60 ans (et oui > 60 ans !) présentent jusqu’à 60 décès par an et par million de pompiers ! On peut imaginer que le « stress » du combat du feu, mais aussi les modifications majeures de volémie (on peut perdre plusieurs litres d’eau au contact d’un feu), l’inhalation de CO et autres particules toxiques dans le contexte d’un effort physique majeur peuvent être les causes de ces accidents cardiaques… Une prévention paraît plus que légitime et urgente chez ces combattants du feu qui luttent pour épargner des vies.   Que faire des patients qui nécessitent un traitement par AVK et qui doivent bénéficier d'une angioplastie coronaire ? On sait que cette situation est problématique puisque l’association de deux antiagrégants est très bénéfique après un stenting coronaire mais que l’adjonction au long cours d’une antithrombine majore le risque de saignement. Ce papier n’est pas un consensus, ni une proposition de conduite à tenir, mais un registre qui s’emploie à répertorier les habitudes des praticiens. Chez 239 patients, dont la plupart étaient traités par warfarine pour une FA (70 %), la procédure de revascularisation a été pratiquée sans arrêter l’anticoagulant oral avec un INR moyen le jour du cathétérisme de 2,19 ; 40 % des patients auront bénéficié d’un stent pharmaco-actif (est-ce bien raisonnable ?). La voie d’abord a été fémorale dans 78 % des cas (est-ce bien raisonnable ?) ; 28 % de ces patients bénéficiaient d’un anti-GPIIb/IIIa contre 35 % habituellement (est-ce bien raisonnable ?). La durée moyenne de séjour aura été de 3,6 j pour ces patients contre 2,4 chez des sujets appariés qui n’avaient pas besoin d’AVK. Ce qui est surprenant est l’ordonnance de sortie. Dans près de 50 % des cas, les patients ayant été stentés sortent avec warfarine + aspirine + clopidogrel. Dans 20 % des cas, ils ressortent avec warfarine + clopidogrel (donc sans aspirine). Dans 15 % avec aspirine + clopidogrel (donc sans warfarine), et dans 15 % avec warfarine + aspirine. Lorsque l’on regarde les événements à la sortie et qu’on les compare au groupe témoin sans AVK, il y a un surplus de complications attendu : 1,4 % de décès contre 0,4 % ; 1,8 % d’IDM vs 1,3 % ; 1,8 % de thrombose de stent (quand même) vs 0,4 % et 1,8 % de saignements vs 0 %. En revanche, à 12 mois, l’addition devient lourde : 8,7 % de décès vs 1,8 % ; 10 % d’IDM vs 4,8 % ; 4,1 % de thromboses de stent vs 1,3 % ; 8,2 % de saignement vs 2,6 %. Cette situation, pas si rare que ça, est maintenant bien définie comme problématique et à risque. Des études comparant diverses stratégies sont maintenant nécessaires. Ces patients, indépendamment du surrisque lié à la procédure ont un plus mauvais pronostic à 1 an (sûrement du fait de la pathologie qui légitime l’AVK).   Quitte à faire un infarctus du myocarde autant le faire un jour ouvrable Un beau travail (étude MIDAS) colligeant et comparant le devenir de patients hospitalisés pour un infarctus ST+ depuis 1987 en fonction des jours d’arrivée à l’hôpital a été publié dans le New England. Les résultats sont étudiés par tranches de 3 ans. Par exemple, on compare les 42 000 IDM ST+ hospitalisés de 1987 à 1990 un jour de semaine aux 15 490 patients hospitalisés pendant la même période pour un même infarctus ST+ mais un week-end. En bref, les résultats montrent que le taux de mortalité est plus important le week-end (RR : 1,12 (1,06-1,18). L’explication retrouvée serait une moindre utilisation de la revascularisation en urgence les jours de fin de semaine.